Concepción Álvarez Cruzado es enfermera del área de Cardiología desde 1995 y trabaja en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca (IC) del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga, donde forma parte de un equipo multidisciplinar aunque tiene agenda propia. Ha realizado el curso de Experto en Insuficiencia Cardiaca para Enfermería de la Asociación de Enfermería en Cardiología (AEEC) y tiene el Máster en Salud Internacional que le dio acceso al doctorado.
También ha colaborado en la elaboración de documentos de consenso con la Sociedad Española de Cardiología y con atención primaria, ha formado a enfermeras de AP y Gestoras de Casos.
"Las dos funciones principales de la enfermera de IC, según los estándares de calidad de cuidado de la Sociedad Europea de Cardiología, son la optimización farmacológica y la educación del paciente", asegura.
Desde su posición, es una defensora de la especialización enfermera en todas sus vertientes, siempre que la población requiera esos perfiles especializados.
"En Andalucía la enfermera de IC formada y especializada no está reconocida como Enfermera de Práctica Avanzada (EPA) -solo se han desarrollado las competencias de las EPA de Gestión de Casos, Heridas Crónicas Complejas, Tratamiento Complejo de la Diabetes, Ostomías, Procesos Oncológicos Complejos y Cuidados Paliativos-, pero a pesar de no tener un reconocimiento institucional es valorada, como se recoge en los indicadores de calidad de la Sociedad Española de Cardiología", dice.
Respuesta a los problemas de salud de la población
Álvarez Cruzado, además, está convencida de que la organización de la asistencia y los desarrollos profesionales, al menos en el sistema público de salud, "deben orientarse a responder de la forma más eficaz y segura y de un modo universal a los problemas de salud de la población; es decir, que antes de abordar si es necesaria la especialización de las enfermeras en IC hay que ver si la población requiere que este perfil se desarrolle".
La enfermera generalista para todo es un modelo caduco, pero extendido en la Administración
Precisamente por ello recuerda que la IC ha sido denominada la epidemia del siglo, ya que tiene gran repercusión sobre la población y sobre el sistema sanitario por la alta morbimortalidad que representa y por los elevados costes económicos sanitarios que conlleva.
"Se asocia a una mala calidad de vida, con reingresos hospitalarios frecuentes y con una elevada mortalidad. La IC representa el Estadio III en el continuo cardiovascular; es decir, un estadio avanzado (Estadio 1: personas con factores de riesgo cardiovascular, Estadio II: pacientes con enfermedades Cardíacas, Estadio III: pacientes con IC, y Estadio IV: paliativo). Se trata de pacientes con un elevado grado de comorbilidad cardiovascular y no cardiovascular, que tienen, de media, cuatro comorbilidades por paciente. Es por tanto un paciente complejo que requiere profesionales, tanto cardiólogos como enfermeras, bien formados y especializados, así como un manejo hospitalario y crónico, de manera que hace falta establecer vías de atención precoz a este paciente de riesgo".
- "La EPA es el camino para que haya una mayor especialización en enfermería urológica"
- Más enfermeras de continuidad asistencial y gestoras de casos para mejorar los cuidados del paciente crónico
- "Faltan las bases para un desarrollo normalizado de la Enfermera de Práctica Avanzada en España"
- "Desde AP la gestora de casos diseña vías clínicas para pacientes complejos, valorando los riesgos de manera anticipada"
Sin formación especializada para IC
Álvarez Cruzado añade que en España no existe formación especializada para enfermeras de IC, aunque dice que hay que diferenciar el reconocimiento de las instituciones del clínico y real.
"Nosotras solemos poner un símil: ¿Las enfermeras de las Unidades Coronarias que atienden pacientes de máximo riesgo y tienen un rol muy cualificado debieran ser especialistas? Cualquier persona contestaría que sí, pero la administración sanitaria no reconoce esta especialidad. ¿No la tienen? Por supuesto que sí, y está basada en formación y experiencia, pero no está reconocida y estructurada. De hecho, la atención a la IC sería lo mismo: el estadio avanzado de la enfermedad cardiaca, un paciente muy complejo de alto riesgo, con un manejo que debiera ser especializado y lo es en bastantes países incluido el nuestro, aunque no este reconocido".
En ocasiones se confunde EPA con especialista. ¿Supone algún tipo de conflicto o incompatibilidad con las especialistas? "Las enfermeras especialistas tienen un liderazgo clínico en el ámbito de su trabajo y con autonomía para la toma de decisiones complejas, basadas en la aplicación de la evidencia a su práctica profesional. Con el nombre de EPA en algunos países como EEUU hablan es de enfermera especializada por su grado de formación master, 5 años de experiencia en IC, manejo de fármacos y colaboración con el cardiólogo. No todas las denominadas EPA en nuestro país reúnen esas características. En España las profesionales que han demostrado reducir ingresos y mortalidad son enfermeras especializadas en IC. La Sociedad Europea de Cardiología, definió el HF currículum en 2016 para la enfermera de IC", indica.
Impacto de la EPA en los pacientes
Se han publicado numerosos ensayos aleatorizados y metaanálisis que han probado la efectividad de los programas multidisciplinares para el manejo de pacientes con IC, respecto a la reducción de la mortalidad y de los reingresos. "Las enfermeras de IC, han demostrado su papel dentro de estos equipos multidisciplinares, según el European Journal of Cardiovascular Nursing"
En una revisión publicada en la Cochrane, Álvarez recuerda que las enfermeras especialistas de IC versus médicos de AP demostraron mejores resultados en mortalidad y reingresos hospitalarios, además de más efectividad en la titulación de fármacos en comparación con el médico de familia (Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 12 art No: CD009889. 7 ECA)".
En el caso de España, explica que los datos coinciden con los estudios publicados respecto a reingresos y mortalidad. "Como enfermera quizás es importante destacar la relación que se establece con el paciente y la familia, que valora nuestro papel como educadora en salud y el paciente comprende su enfermedad y se siente motivado y responsable de su autocuidado. En caso de empeoramiento, resolvemos sus problemas de forma eficaz. Se establece, por tanto, una relación de confianza, donde no solo la enfermera conoce al paciente, su contexto y sus prioridades, sino que el paciente conoce a la enfermera y confía en ella. Como demuestra el hecho de que, una vez finalizado el seguimiento, el paciente siga contactando con la enfermera en caso de empeoramiento".
Por otro lado, en el estudio MAREC, publicado en 2019, de los 84 hospitales de España participantes, 61 tenían una Unidad de IC y la mayoría eran centros públicos. "El número de enfermeras oscilaba entre 1,7 ± 1, cuyo perfil era similar al descrito de enfermera especializada en IC en cuanto a formación, experiencia y rol. Teniendo en cuenta que este perfil de enfermera formada y especializada está incluido en los indicadores de calidad de la Sociedad Española de Cardiología y compartido con la Asociación Española de Enfermería en Cardiología, confiamos en que más pronto que tarde llegue este reconocimiento por parte de la Administración".
Algunas funciones
Entre las funciones de la enfermera experta en IC está la educación para el autocuidado. "El objetivo es que el paciente/familia adquiera conocimientos y habilidades para superar las dificultades que se van presentando a lo largo del curso evolutivo de la enfermedad. Además, debe realizar la auto monitorización de signos y síntomas, avisar de forma precoz en caso de empeoramiento y manejar la pauta flexible de diuréticos".
En España no existe formación especializada para enfermeras de insuficiencia cardiaca
La atención a la demanda telefónica, además, es una actividad que Álvarez realiza de manera paralela dentro de este programa. "Al paciente se le facilita un teléfono para solventar dudas sobre la enfermedad, el tratamiento o contactar en caso de empeoramiento. Si el problema no puede solucionarse por teléfono, gestiono una cita presencial en la consulta para valoración conjunta con el cardiólogo".
Además, realiza la visita previa al alta de pacientes hospitalizados. "Los pacientes con IC deben recibir información sobre el régimen terapéutico, conocer los signos y síntomas de descompensación y disponer de un acceso preferente en caso de empeoramiento para evitar los reingresos", asegura.
Titulación de fármacos
En su opinión, un capítulo especial requiere la titulación de fármacos que realizan las enfermeras especializadas en IC recomendada en las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología para betabloqueantes, inhibidores del enzima conversor de la angiotensina, antagonistas de receptores de mineralocorticoides, diuréticos… "Ello implica monitorización clínica, analítica, electrocardiográfica, ajuste de dosis hasta alcanzar una dosis objetivo, manejo de problemas en la titulación, y educación del paciente para mejorar la adherencia".
En España, el ensayo clínico aleatorizado ETIFIC (Rev Esp Cardiol 2021;74:533-43), en el que participaron 20 hospitales de 10 comunidades autónomas, demostró la no inferioridad de la titulación de fármacos realizada por una enfermera de IC en comparación con la titulación del cardiólogo. "Demostró la hipótesis de no inferioridad en cuanto a dosis, efectos adversos y resultados clínicos. A las enfermeras que participaron se les pidió, al menos 400 horas de formación acreditada y 2 años de experiencia. El protocolo fue aprobado por cardiólogos y por la agencia española del medicamento", dice.
Trabas para desarrollar el perfil
La enfermera especialista de IC está reconocida y acreditada formalmente en Reino Unido, Alemania, Irlanda, EEUU, Suecia y Australia.
"Aunque en estos países diferentes denominaciones, comparten contenidos. En España, sin embargo, existen obstáculos para el reconocimiento de esta especialidad. Trabas por parte de la administración sanitaria que no responden a los profesionales médicos y de enfermería del ámbito de IC que lo solicitan. El proceso de acreditación a nivel nacional para desarrollar un perfil es complejo y largo, además existe una falta de conciencia sobre los beneficios que aportan las enfermeras especialistas. El modelo único, de enfermera generalista para todo, es un modelo caduco, pero extendido en la administración. La falta de reconocimiento de las especialidades enfermeras en nuestro país, hace que incluso, muchas especialistas no acaben ejerciendo en el campo en el que se formaron", denuncia.
Añade que, en España, la especialidad en Insuficiencia Cardiaca no está reconocida en ninguna autonomía. "Desde la Asociación de Enfermería en Cardiología (AEEC), el grupo de Insuficiencia Cardiaca está trabajando en la elaboración de un perfil profesional de la enfermera especializada en IC con la intención de que se pueda actualizar con títulos formativos oficiales y con el reconocimiento de la acreditación. También se ha diseñado un Master en Práctica Avanzada de Enfermería en IC, acreditado por la Universidad de Barcelona. En cada módulo teórico se han planteado diferentes talleres con el objetivo de aplicar conocimientos adquiridos y desarrollar habilidades necesarias para la práctica asistencial de enfermería en este ámbito".
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