Para que se produzca una enfermedad infecciosa tiene que haber un patógeno, sí, pero ¿cómo se explica entonces que ante el mismo microbio unas personas sufran una enfermedad grave, incluso fatal, mientras que otros ni se enteran? Durante el último año y medio, esta ha sido una pregunta recurrente, pero al inmunólogo y pediatra Jean-Laurent Casanova no le ha supuesto ninguna sorpresa que mientras la mayoría de jóvenes y niños ni se inmutaban con la covid-19, algunos (pocos, por suerte) acababan en cuidados intensivos. El profesor Casanova, desde su laboratorio a caballo entre el Hospital Universitario Rockefeller, en Nueva York, y el Hospital Infantil Necker, en París, investiga en esa otra variable de la ecuación de las enfermedades infecciosas. Sus aportaciones pioneras para desentrañar el ‘enigma de la infección’, fruto de un trabajo de décadas, le han hecho merecedor del Abarca Prize, el Premio Internacional de Ciencias Médicas Doctor Abarca, que se entrega hoy miércoles. Casanova será el primer premiado con el galardón, nacido este año con el propósito de realzar ante la sociedad los avances médico-científicos.
No será algo difícil de visibilizar en el caso de este médico parisino que se decantó por la pediatría, porque “mientras que las enfermedades en los adultos resultan de alguna manera inevitables, en los niños son muy injustas”. A lo largo de su carrera, Casanova ha visto a niños muy enfermos por infecciones que otros chavales pasaron sin dejar de jugar. El último caso que menciona, y del que aporta detalles en un estudio que acaba de publicar en la revista científica PNAS, es el de una niña a la que en 2018 diagnosticaron con una alteración genética que provocaba deficiencias en su respuesta inmunitaria. Determinaron esas deficiencias al ver que tan pequeña sufría una grave neumonía por gripe. Sus padres, no obstante, decidieron no vacunarla frente al coronavirus. Con ocho años cumplidos, tuvo que ser ingresada en el hospital por covid-19. El tratamiento con anticuerpos monoclonales neutralizantes frente al SARS-CoV-2 bastó para que la enfermedad no empeorara, y fue posible gracias al conocimiento aportado, entre otros, por el grupo de Casanova sobre cómo influyen los genes en la gravedad de ciertas enfermedades infecciosas.
PREGUNTA. Con la pandemia de covid-19, nos hemos dado cuenta de que la infección por el mismo virus no afecta de forma igual a todos; incluso en gente joven y sana puede ser letal. Usted lleva muchos años investigando, junto a otros científicos, en las bases genéticas de esa susceptibilidad. ¿Ha confirmado la pandemia su hipótesis de que gran parte de las enfermedades infecciosas en niños y jóvenes cuando son graves tienen detrás una explicación genética o molecular?
RESPUESTA. Es lo que llamamos la variabilidad interindividual. Muchas infecciones, incluida la del coronavirus, suelen superarse bien por la mayoría de los individuos, pero en una pequeña minoría aparece como una enfermedad grave. Esto se conoce y se investiga desde hace décadas, pero no ha sido hasta los últimos 25 años cuando han empezado a explorarse y explicarse los casos graves a través de los errores congénitos o innatos -alteraciones genéticas- o por anomalías inmunitarias. A estos hallazgos ha contribuido mi laboratorio. En los últimos 18 meses, con la covid-19 hemos descubierto, siempre sobre la base de investigaciones previas, que un 15-20% de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI) la enfermedad está causada por errores innatos inmunológicos, especialmente entre las personas menores de 60 años, o por los autoanticuerpos que fenocopian esos errores innatos. Esos defectos –alteraciones genéticas y autoanticuerpos- generan una deficiencia en los interferones tipo I. Si tienes la disfunción genética que reduce los interferones o los autoanticuerpos que los neutralizan, cuando te infectas por el coronavirus acabas en la UCI.
P. Su equipo ha encontrado causas genéticas en diversas enfermedades, como la tuberculosis, la neumonía o la encefalitis por herpes simple, por citar algunas. En los últimos meses ha estado centrado en codirigir el consorcio internacional COVID Human Genetic Effort, que indaga en las diferentes reacciones a la infección por el SARS-CoV-2.
R. Montamos el consorcio en febrero del año pasado, con grupos de muchos países, Con el consorcio estudiamos las manifestaciones clínicas de la covid además de la neumonía, tales como el síndrome inflamatorio multisistémico en los niños, la covid persistente o los “dedos covid”, y buscamos identificar las causas. Por cierto, que en el consorcio participan varios grupos de España, y he de decir que hacen un trabajo increíble, de la máxima calidad científica y con gran entusiasmo desde el principio.
P. ¿Qué se sabe ya sobre base molecular en la covid-19?
R. Las alteraciones genéticas que reducen un tipo de interferón implicado en la inmunidad incluyen defectos en la vía del receptor tipo Toll 3 [Toll-like receptor, TLR3] que controla al interferón en las células epiteliales respiratorias o alteraciones en el TLR7, que lo controla en ciertas células plasmáticas. También hemos hallado defectos genéticos en IRF7 que conducen a la disfunción del interferón tipo I, entre otros.
P. ¿Qué implicaciones en el tratamiento o en la prevención se derivan del conocimiento que están generando?
R. Lo más importante ahora es entender la covid-19. La primera implicación clínica que puede derivarse de ese entendimiento al que estamos llegando es que se puede diagnosticar a las personas con mayor riesgo; por ejemplo, hoy se puede analizar su genoma y buscar la presencia de variaciones que le hagan más susceptible al coronavirus. También puede hacerse un test para detectar los autoanticuerpos, que le indicarán si la covid puede poner en riesgo su vida. De momento, hemos explicado un 20% de los casos críticos, no todos, pero al menos esos podemos detectarlos. Es parecido a cuando se detecta el riesgo de cáncer de mama con las mutaciones en los genes BRCA. Una vez que conoces a las personas con alto riesgo, se puede plantear priorizarlas para la vacunación de la covid; incluso para la tercera dosis, para recibir una dosis de refuerzo. Y si hipotéticamente no tenemos tiempo para vacunarnos o nos infectamos antes, lo que sabemos allana el camino para los tratamientos basados en interferón tipo I, una molécula que se comercializa desde hace décadas, y que está perfectamente disponible. Además, otra implicación clínica es la que ocurrió con el caso que acabamos de publicar.
P. ¿Se refiere al que publicaron ayer en la revista científica PNAS?
R. Sí, es una niña a la que diagnosticamos hace unos años con una deficiencia molecular, en IRF9. La detectamos al tratarla por una neumonía muy grave que le produjo entonces el virus de la gripe. Sus padres habían rechazado vacunarla contra la covid, es algo que no se puede imponer. Por desgracia, contrajo la infección por coronavirus y tuvo que ser hospitalizada en París. La tratamos con anticuerpos monoclonales neutralizantes que la rescataron; sabíamos que no respondería al interferón, por la disfunción genética que presenta.
P. En algunos niños, el coronavirus les ha provocado un síndrome inflamatorio multisistémico (MIS-C en inglés, de síndrome inflamatorio multisistémico de la covid-19), una enfermedad que afecta a varios órganos con gravedad. ¿Tiene también una explicación genética?
R. Le avanzo que sí. Aún no está publicado, saldrá el próximo año, pero la respuesta es que sí: hay una causa genética y al menos en algunos niños, el MIS-C aparece por errores congénitos.
P. ¿Dará lugar a un nuevo tratamiento para este síndrome?
R. Posiblemente, pero lo importante ahora es entender el proceso. Los seres humanos siempre buscamos entender. Como cuando se estropea el motor de un coche, si no sabes primero dónde está el fallo, no se puede arreglar. Una vez que identificas el problema, puedes empezar a pensar soluciones, pero no es un proceso automático. La teoría de los gérmenes, por la que se postula que los microbios son causantes de las enfermedades infecciosas, es de 1867, y el principio de la vacunación se establece en 1881, pero la primera intervención directa para curar la enfermedad infecciosa se produce en 1930. Pasan 63 años entre la teoría de los gérmenes y el primer antimicrobiano. No digo que sean necesarios ahora para tener un tratamiento frente a este síndrome, pero me gustaría transmitir que hace falta tiempo para entender los procesos, y también para desarrollar intervenciones.
P. Como inmunólogo y pediatra, ¿recomienda la vacuna contra la covid en todos los menores de 12 años?
R. Sí, absolutamente. La recomiendo para todas las personas.
P. ¿Incluso cuando hay personas mayores en el mundo que aún no se han vacunado?
R. Todos, globalmente, deberían vacunarse. No solo de la covid-19, sino en general con las vacunas que se han desarrollado frente a otras enfermedades. No estoy aquí para aportar soluciones a los problemas económicos internacionales. Desde el punto de vista médico, a la pregunta de quién debe vacunarse, mi respuesta es: todo el mundo.
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