La entidad de base asociativa (EBA) del CAP El Remei de Vic, en Barcelona, primer centro sanitario público autogestionado por sus propios profesionales (constituidos en sociedad limitada y con concierto suscrito con el Servicio Catalán de la Salud-CatSalut) en España, cumple 25 años. Su primer director y principal promotor de la fórmula, Albert Ledesma, deja la asistencia y sale de esta EBA, que representa, junto con el modelo valenciano Alzira (colaboración público-privada para la gestión de concesiones sanitarias, que se inició en 1999 en el Hospital de La Ribera), lo más innovador que se ha hecho en el Sistema Nacional de Salud desde que se traspasó su gestión al conjunto de las comunidades autónomas. En esta entrevista con Diario Médico repasa la historia de esta iniciativa, que se aplica hoy en 12 centros de primaria y un equipo de pediatría de Cataluña.
PREGUNTA: Las EBAs catalanas fueron una iniciativa compleja y con mucha oposición. Se la criticó especialmente por “privatizadora”. ¿Qué fue lo más difícil?
RESPUESTA: La idea era, a través de esta fórmula, implicar más a los profesionales, darles más autonomía y capacidad de gestión, que estuvieran más satisfechos y mejor remunerados y, por tanto, que obtuvieran mejores resultados de salud y tuviesen pacientes más satisfechos. Hubo dos fases: experiencia piloto y, luego, legislar. Lo más difícil fue lograr el marco normativo, porque hubo que modificar la Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña (LOSC, 1990). Finalmente votaron a favor CiU, PSC y PP; ERC se abstuvo, e Iniciativa por Cataluña/Verdes, votó en contra.
Otra dificultad fue, en el caso de CAP El Remei, que era de nueva creación, como los centros de todas las demás EBAs que hay (no se ha reconvertido ningún centro público ya existente en autogestionado), encontrar una ubicación adecuada. Dimos con una local vacío que finalmente pudimos aprovechar, aunque va ya por su segunda ampliación.
Y también nos costó mucho conseguir que nos dejasen utilizar nuestro propio sistema informático, con el compromiso de facilitar al CatSalut todos los datos que nos pidiese. La negociación con la administración fue dura.
P: ¿Había antecedentes internacionales?
R: No. El modelo se fue diseñando, a propuesta mía, y se fue negociando con el CatSalut, que nos hizo un contrato real: asumimos riesgos de desviación económica y asumimos incluso las pruebas complementarias. Después, ese modelo de contrato se usó para todos los centros concertados catalanes. Y también innovamos en farmacia.
P: ¿Quiénes fueron sus principales aliados?
R: Elena Ris, entonces directora asistencial del CatSalut, estaba convencidas de que era necesaria una tercera vía de gestión sanitaria: la del Instituto Catalán de la salud (ICS), la de los concertados y la de los profesionales (EBAs). Hubo otros, como Francesc Moreu, que también lo apoyaron. Y Jaume Padrós, que era diputado de CiU en el Parlamento catalán y formaba parte de la Junta del Colegio de Médicos de Barcelona (actualmente es su presidente), fue quien defendió la modificación de la LOSC.
P: Después del consejero Eduard Rius (CiU), ¿algún otro titular de esta cartera en la Generalitat se interesó por esta fórmula?
R: La propuesta se la hicimos al consejero Xavier Trias (CiU) pero la ejecutó Rius (CiU), que también nos ayudó. Xavier Pomés (CiU), que lo sustituyó, abrió 5. Luego la fórmula se paró, aunque es verdad que la consejera Marina Geli (PSC) defendió la evaluación de los resultados de los tres modelos de gestión, que siempre nos han sido favorables y que permitió que no se plantease eliminarnos del sistema. Las diferencias iniciales eran abismales a nuestro favor pero tengo que decir que luego se redujeron.
P: Se aplicó sólo en 12 centros y en un equipo de pediatría. ¿Quizá también faltó interés por parte de los profesionales?
R: Que se parase ahí coincidió con que todos los centros de primaria catalanes ya estaban reformados y se habían creado prácticamente todos los nuevos que hacía falta. Las EBAs no se usaron para reconvertir centros que ya estaban en funcionamiento. Además, es cierto que los profesionales tampoco demostraron demasiado interés.
P: ¿Cómo ha evolucionado el modelo? ¿Hay mucha diferencia entre el modelo inicial y el actual?
R: El objetivo se ha cumplido, incluso en el terreno económico, y eso que hemos pasado por crisis económicas y por la pandemia. Y se han ido ampliando el número de socios de las EBAs. En Vic pasamos de los 8 iniciales a los más de 40 actuales, sobre una plantilla de cerca de 60. Son entidades que responden más al modelo de cooperativa que de la sociedad limitada que son. Entre los socios hay sanitarios pero también personal administrativo. En el benchmarking del CatSalut siempre estamos los primeros. Nos hubiese gustado que este modelo se hubiese traspasado a otras entidades como el Instituto Catalán de la Salud (ICS), que en 25 años no ha hecho cambios trascendentales, y eso es un problema.
P: ¿Qué diferencia hay entre un médico con contrato laboral (que no socio) de una EBA y uno de un centro gestionado por un hospital concertado con un estatutario del ICS?
R: La principal es la capacidad para autogestionar tu trabajo, incluyendo el presupuesto (que en un 70-78% es para el capítulo de recursos humanos). Tomamos decisiones, cambiamos cosas cuando creemos que es necesario…con agilidad y autonomía, sin tener que pedir permiso. Si todo el equipo decide cambiar todo, de un día para otro se hace. La capacidad de respuesta frente a la covid-19, por ejemplo, ha sido brutal. Tengo que decir que quisieron cerrarnos (el CatSalut) por la pandemia pero, a diferencia de los profesionales de centros de primaria no autogestionados, logramos que no lo hicieran. Otra diferencia relevante es la expectativa de retribución, que está ligada al cumplimiento de resultados de salud y económicos. Incluso podemos retribuir mejor a unos profesionales sobre otros en función de su aportación documentada.
P: ¿Para los ‘propietarios’ de las EBAs ha sido un buen negocio, teniendo en cuenta que han asumido el riesgo de las desviaciones presupuestarias?
R: Creo que sí. En nuestro caso, para los 8 socios iniciales como ahora para los más de 40, es como si nos hubiese tocado la lotería, tanto a nivel económico como profesional. Ha sido como un sueño, a pesar de todas las dificultades.
P: También han conseguido realizar formación MIR e investigación.
R: Tenemos MIR y EIR y formación pregrado, y eso ha sido muy importante, porque nos obliga a estar muy al día. Tiene un coste, en nuestro caso unos 200.000 euros año, pero es muy importante para el equipo, como también lo es la investigación. Ahora nos vamos a integrar en un nuevo centro de investigación de nuestra zona de influencia.
P: El PP lo intentó en la Comunidad de Madrid. ¿Por qué no prosperó? ¿Se interesaron otras comunidades autónomas?
R: Ayudé a técnicos de la consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid a preparar el proyecto, pero su objetivo era, básicamente, privatizar y reducir coste por habitante. Querían reconvertir forzosamente 25 centros ya existentes en centros autogestionados. Les dije que era un error forzar y pretender recortar presupuesto de primaria. Yo, en aquellas condiciones, no lo hubiese hecho, desde luego. Había varios grupos de médicos interesados, aunque les obligaban a dejar de ser estatutarios, pero hubo mucha oposición. La idea, finalmente, no se aplicó.
En Cataluña, por el contrario, se previó que los sanitarios que formasen parte de EBAs perdiesen la plaza en propiedad del ICS, si la tenían, a los tres años, pero que pudiesen volver al ICS en cualquier momento que lo quisieran hasta los 65 años de edad.
En la Comunidad Valenciana, Ribera Salud se interesó con el objetivo de integrar a hospital atención primaria autogestionada. Finalmente, no se hizo.
P: ¿Qué futuro tendrá esta fórmula?
R: Las EBAs que hay, seguramente mientras quieran, seguirán existiendo, sin ningún problema. Pero no hay ninguna iniciativa para que la fórmula crezca en Cataluña. El contexto de crisis política y del sistema sanitario hace que no sea posible saber cómo será el futuro, y menos en la atención primaria. Está complicado.
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