Magdalena Cuevas Fernández-Gallego trabaja en el centro de salud Portada Alta, que pertenece al Distrito Sanitario Málaga-Valle del Guadalhorce, y es enfermera gestora de casos en atención primaria desde 2002. De hecho, pertenece a la unidad de Gestión de Casos de este distrito, que es una unidad interniveles e intercentros constituida por los gestores de casos del propio distrito y de los Hospitales General y Virgen de la Victoria de Málaga y la Unidad de Residencias del Distrito Sanitario Málaga-Valle del Guadalhorce.
Recuerda que la Gestión de casos es un tipo de Práctica Avanzada, en la que se aplica un proceso de colaboración mediante el que se valoran, planifican, aplican, coordinan, monitorizan y evalúan las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la comunicación y los recursos disponibles para promover resultados de calidad y rentables.
-PREGUNTA. Es enfermera de práctica avanzada (EPA) y ha ampliado su formación y competencias para ejercer funciones que van más allá de las que tradicionalmente realiza una enfermera. ¿Cuál es su labor?
-RESPUESTA. Soy enfermera de atención primaria desde 1992. En 2002 se desarrolló el modelo andaluz de Gestión de casos. Para el acceso inicial tuve que realizar un curso básico de Gestión de casos y pasar por una convocatoria de méritos. Posteriormente he continuado con mi formación para poder desarrollar mi nuevo rol. Me acredité en la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía como Enfermera gestora de casos con el nivel excelente. Realicé el máster universitario en Salud Internacional que me dio acceso a realizar el doctorado y defendí mi tesis doctoral. A lo largo de estos casi 20 años en la gestión de casos, he participado en un programa continuado de formación desde mi propia unidad. Diseñamos y creamos vías clínicas para pacientes complejos con la ayuda de los propios pacientes y familiares, nos proponemos objetivos de salud para ellos, adaptamos intervenciones y medimos resultados en todo el camino, generamos programas de formación a medida y buscamos los docentes más cualificados, que adecúen los contenidos a las necesidades de la población y de nuestro sistema sanitario.
"Se trata de una gestión de riesgos en un mundo interprofesional complejo y altamente tecnificado, donde han de moverse pacientes frágiles y debemos intentar no fallarles como equipo"
Ayudamos a los equipos de los diferentes niveles asistenciales a trabajar coordinadamente en favor de cubrir las necesidades del paciente, valorando los riesgos de manera anticipada. Se trata de una gestión de riesgos en un mundo interprofesional complejo y altamente tecnificado, donde han de moverse pacientes frágiles y debemos intentar no fallarles como equipo.
Nuestra formación se ha basado en el desarrollo de competencias propias de la Gestión de casos entre las que destacaría la práctica avanzada de enfermería clínica; coordinación de cuidados complejos; gestión proactiva de problemas crónicos de salud; apoyo al autocuidado, la autogestión y la independencia; práctica profesional y liderazgo; identificación de personas de alto riesgo, promoción de la salud y prevención de enfermedades; gestión de cuidados en el final de la vida, y trabajo interinstitucional y en asociación.
-P. ¿En qué se centra el programa de formación?
-R. En estos últimos años, el programa de formación se ha centrado en el abordaje de la cronicidad compleja y en cómo dar respuestas desde la gestión de casos a problemas de salud como la insuficiencia cardíaca, el ictus, la EPOC, la demencia... en aquellos pacientes que por la complejidad se encuentran en la parte superior de la Pirámide de Kaiser; es decir, que la gestión de su enfermedad precisa de una extrema coordinación para no fallar en implementar lo que la evidencia ha demostrado que aporta mejoras.
-P. ¿Cuáles son las funciones de una Enfermera Gestora de Casos?
-R: Sus funciones se podrían agrupar de la siguiente manera: orientadas a facilitar el acceso a la atención requerida por las personas con condiciones crónicas complejas (captación de pacientes complejos y valoración exhaustiva incluida familia y redes), funciones orientadas a proporcionar la diversidad de intervenciones multidisciplinarias adecuadas a la situación, con la intensidad y calidad requeridas (implementar intervenciones y vías clínicas en red y evaluarlas); orientadas a garantizar la continuidad de la atención y la eficiencia (garantizar cuidados transicionales y continuidad asistencial); orientadas a la atención directa a la persona y su entorno de cuidados (educación en la gestión de la enfermedad, seguimiento de la respuesta farmacológica sobre la base de biomedidas y apoyo a la toma de decisiones, afrontamiento y pérdidas), y funciones orientadas a la protección de los derechos de la persona y su entorno de cuidados.
En Andalucía se han desarrollado roles de EPA en AP, hospitalaria, heridas crónicas, ostomías, oncología y diabetes
La población diana de la Gestión de casos en nuestro sistema está compuesta por pacientes con condiciones crónicas, mayores en dependencia y personas que se encuentran en la etapa final de la vida con necesidades de cuidados complejos y que requieren intervenciones de alta intensidad, de diferentes tipos de profesionales, y en entornos diversos.
Las personas que cuidan de ellas son también sujetos de intervenciones de la Gestión de casos. Lógicamente mi trabajo se desarrolla en el entorno comunitario en la Zona Básica de Salud, Portada Alta.
-P: Algunos servicios regionales de salud han reconocido algunos de estos nuevos roles. ¿Es el caso de Andalucía?
-R: En Andalucía la figura de la Gestora de casos es impulsada por el Decreto 137/2002, de 30 de abril, de apoyo a las familias andaluzas. Este decreto generó la incorporación de dos perfiles de EPA: la Enfermera Gestora de casos comunitaria y la Enfermera Gestora de casos hospitalaria. En los últimos tiempos, se han desarrollado roles de EPA en otros ámbitos: heridas crónicas, ostomías, oncología, diabetes, con distinto desarrollo en esta comunidad autónoma.
-P: En otros países el movimiento hacia el desarrollo de la EPA es común. ¿Pasa lo mismo en España? ¿Cuáles son las barreras a las que os tenéis que enfrentar?
-R: La enfermera Gestora de casos no es una figura que se ha desarrollado por igual en el territorio nacional, surge a partir de experiencias innovadoras en la mejora del servicio de atención domiciliaria en Canarias y en Andalucía. Estas experiencias tenían como objetivo mejorar la atención domiciliaria, garantizando la coordinación y continuidad de cuidados entre los niveles asistenciales y sociales. En la actualidad, la mayoría de las comunidades autónomas han iniciado ya su puesta en marcha, siendo Canarias, Andalucía, País Vasco, Cataluña y comunidad Valenciana las más consolidadas, ya que todas ellas forman parte de las diferentes estrategias de atención a la cronicidad.
Las principales barreras a las que nos enfrentamos parten del reconocimiento y protección real de los roles de Gestión de casos descritos arriba. La mesogestión en algunos Distritos Sanitarios y Hospitales ha resuelto la precariedad de sus plantillas “usando” a las Gestoras de casos para cubrir puestos de trabajo clínicos o para realizar apoyo a la gestión administrativa. Esas conductas, más allá de privar a los pacientes del servicios de Gestión de casos diseminan un mensaje poco respetuoso con nosotras y genera incertidumbre.
Por otro lado, se precisa una coordinación centralizada, que unifique nuestros modos de trabajo y fomente la investigación en gestión de casos y su traslación al SSPA.
-P. ¿Cuál es el impacto de la EPA en los pacientes y en los sistemas de salud? ¿Podría explicarme su caso en APS?
-R. En el ámbito internacional, en estudios realizados en EEUU y Reino Unido, la Gestión de casos muestra impactos positivos en términos de utilización de servicios, resultados en salud, las experiencias vividas por los pacientes y cuidadores y el coste.
En la utilización de servicios se ha observado una reducción en la utilización del hospital (urgencias e ingresos), reducción de la duración de la estancia hospitalaria, reducción del ingreso en cuidados de larga duración (residencias asistidas).
En los resultados en salud se ha evidenciado mejoras en la calidad de vida, la funcionalidad y la independencia en relación a las actividades de la vida diaria, y mejoras en el bienestar general relacionado con el grado de percepción positiva del estado de salud de uno mismo.
Respecto a la experiencia vivida por el paciente y el cuidador, se advierte altos niveles de satisfacción principalmente en el enfoque centrado en el paciente, el soporte para el autocuidado, la ayuda para comprender la terminología médica, la disponibilidad, el tiempo dedicado y la actuación como defensor o representante que actúa en nombre del paciente.
Respecto al coste, se advierte una reducción del coste total (hasta el 11%) en los presupuestos de atención sanitaria a través de la reducción de hospitalizaciones, de reingresos, de visitas a urgencias y de la duración de la estancia.
En Andalucía se dispone de evidencias sobre la efectividad del modelo de Gestión de casos en atención domiciliaria, los resultados del estudio ENMAD en el que participé, nos aportan que la Gestión de casos mejora la funcionalidad de los pacientes en relación a la autonomía en la realización de las actividades de la vida diaria, mejora la accesibilidad a otros proveedores de salud (fisioterapeutas, trabajadores sociales…), disminuye la sobrecarga de los cuidadores y mejora la satisfacción de pacientes y cuidadores.
-P. En EEUU las EPA representan aproximadamente un 15% del total de profesionales, ¿y en España?
-R. Por su desigual implantación en España, es difícil dar datos certeros sobre porcentajes de EPA a nivel nacional. En Andalucía, al ser una de las comunidades con mayor desarrollo de esta figura, sí que podemos aportar datos concretos sobre Gestión de casos, que son sensiblemente inferiores a los de EEUU. En AP alrededor del 4,8% del total de profesionales enfermeros desempeñan el rol de Gestión de casos, y en Hospital alrededor del 0,5% .
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