Un equipo multidisciplinar del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid, ha demostrado la utilidad del Índice pronóstico de riesgo nutricional celular, conocido como CONtrol NUtricional a nivel celular (CONUT), como marcador pronóstico de evolución y mortalidad en la enfermedad por covid-19.
Este índice, inicialmente desarrollado en el citado centro por José Ignacio de Ulibarri Pérez y Guillermo Fernández Jiménez, e implementado desde hace muchos años en el sistema informático de la institución, está en la actualidad ampliamente difundido internacionalmente, ya se ha demostrado su utilidad como indicador precoz, monitor y pronóstico de riesgo clínico en diversas patologías médicas, quirúrgicas y pautas terapéuticas
Ahora, una nueva investigación del equipo de La Princesa, publicada en Chinese Medical Journal, refuerza y valida la utilidad del CONUT en el manejo de la covid-19, ya que identifica pacientes de mayor riesgo al ingreso, peores resultados clínicos, mayor necesidad de utilización de recursos (como ventilación mecánica no invasiva, invasiva e ingreso en Unidad de Cuidados Intermedios Respiratorios (UCRI) o Cuidados Intensivos (UCI).
Desde el inicio de la pandemia originada por el SARS-CoV-2, diversas investigaciones han intentado identificar parámetros que concretaran un peor pronóstico y mayor mortalidad entre los pacientes afectados por la covid-19 en el ingreso hospitalario.
Como ya se sabe, la expresión clínica de esta enfermedad es muy heterogénea y con una gravedad que oscila entre leve a crítico y que se acompaña de daño en diversos órganos, incluyendo el respiratorio y los sistemas circulatorio y neurológico.
Así, identificar e implementar un índice pronóstico válido al ingreso hospitalario es esencial, debido a el valor limitado de la semiología clásica en esta enfermedad, cuando la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias no proporcionan evidencia suficiente para pronosticar resultados individuales, según recoge el actual estudio publicado en el que han participado Adrián Bengelloun, de Facultad de Medicina, de Universidad Autónoma de Madrid; Guillermo J. Ortega, Ancor Sanz García, Julio Ancochea, Diego A. Rodríguez Serrano, Guillermo Fernández Jiménez, Rosa Girón, Elena Ávalos, Joan B. Soriano y José Ignacio de Ulibarri, de la Unidad de Análisis de Datos, de los Servicios de Neumología, Admisión y Documentación Clínica, Cuidados Intensivos y Nutrición y Dietética, del Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital de La Princesa, así como del Centro de Investigación en Red de Enfermedades Respiratorias (CiberES).
Valoraciones poco resolutivas
El proyecto para el CONtrol NUTricional a nivel celular (CONUT) se desarrolló en la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética de la Princesa tras haber comprobado la gran repercusión que tienen la enfermedad y las técnicas terapéuticas sobre la salud del paciente.
José Ignacio de Ulibarri, miembro de esta unidad, explica a DM que para cuantificar con precisión las pérdidas que sufre el organismo a lo largo del proceso clínico se recurrió a las técnicas disponibles entonces: anamnesis, exploración clínica y pruebas complementarias, lo que nos llevó a la elaboración del protocolo informatizado en la valoración del estado nutricional o V.E.N. "A través de V.E.N comprobamos que se obtenían mejores resultados que los ofrecidos por otras técnicas diagnósticas al uso como la universalmente aceptada Valoración Subjetiva Global (S.G.A en siglas inglesas)".
La experiencia demostró que estas valoraciones no solucionaban a tiempo el problema ya cuantificado, pues "para entonces se había producido un daño, en parte irreparable, con pérdida de millones de células y era imprescindible adoptar un método de cribado presintomático, prediagnóstico del riesgo nutricional, como pide de siempre la OMS para estos casos".
El siguiente paso, por tanto, fue llevar a cabo una revisión de todos los parámetros utilizados habitualmente en la práctica clínica, seleccionando los más sensibles, sencillos, asequibles y objetivos, optando por prescindir de todos los parámetros anamnésicos y antropométricos. De los parámetros analíticos utilizados habitualmente en la práctica clínica, se realizaon estudios observacionales, seleccionando como idóneos para la evaluación del riesgo clínico las concentraciones plasmáticas de albúmina, colesterol total y linfocitos totales.
Las concentraciones plasmáticas de albúmina, colesterol total y linfocitos totales son idóneos para la evaluar el riesgo clínico
"En estrecha colaboración con los Servicios de Análisis Clínicos e Informática, elaboramos, en la última década del pasado siglo, un algoritmo que implementó en el Sistema Informático del Laboratorio, y desde entonces se utiliza no solo en el control del riesgo nutricional para el que se generó, sino para detección y previsión prediagnóstica del riesgo clínico generado en el paciente adulto por la enfermedad y los procedimientos terapéuticos, hospitalización incluida, explica el profesional.
Alimentación interna celular
El objetivo del Índice Pronóstico del Riesgo Nutricional a nivel celular es captar, objetiva y rápidamente, las posibilidades que tiene el conjunto del organismo de conservar el equilibrio fisiológico necesario para mantenerse en salud y afrontar la adversidad.
Al igual que una adecuada alimentación se reconoce como condición ‘sine qua non’ para mantener la salud de las personas, con CONUT "vigilamos la capacidad del medio interno para nutrir a la célula, como condición necesaria para mantener su trofismo: capacidad vital, funcional, de crecimiento y reproducción".
Según Ulibarri, cuando se altera la homeostasis del medio interno, los tejidos y órganos pierden sus capacidades funcionales y, con el tiempo, sus células se atrofian y mueren, lo que acaba dando lugar a la disminución de las masas muscular y grasa, a medir con parámetros antropométricos.
"Esto, que se interpreta habitualmente como desnutrición y se relaciona con un déficit alimentario, no siempre lo es cuando lo miramos a nivel celular, por lo que preferimos reconocerlo como trofopatía clínica, ya que es una alteración del trofismo ocasionada en el entorno clínico por la enfermedad y el tratamiento".
Del plasma sanguíneo como espacio contiguo al medio interno, "tomamos tres parámetros de uso habitual para diversos fines en la práctica clínica. Albúmina y colesterol son parámetros nutricionales por excelencia como expresión de la disponibilidad de dos de los tres principios inmediatos básicos en ese espacio que calificamos como ‘pesebre de la célula’.
La disminución de su disponibilidad para la célula -por cualquier causa y no solo por carencia alimenticia- es motivo de distrofia, atrofia y muerte celular en función al grado y duración de la carencia".
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Los investigadores, tras observar la evolución de la concentración plasmática de los linfocitos totales con las cifras reflejadas en la albúmina y el colesterol decidieron incluirlo como un parámetro más, ya que refleja la disminución de la respuesta inmunológica, tan afín a la desnutrición.
Respecto a cuál de los tres parámetros, tiene mayor valor pronóstico, aunque los tres cursan en paralelo, "consideramos que es más conocido el de la albúmina, aunque el peso de cada uno de ellos puede variar con la edad y el tipo de enfermedad o la pluripatología, incidencia de la inflamación o la infección y en gran medida también del o los tratamientos aplicados. No obstante, la combinación de los tres –albúmina sérica, linfocitos totales y colesterol-, con diferentes niveles de ponderación, constituyen en su conjunto un biomarcador de riesgo clínico con gran poder predictivo".
Valoraciones desde la primera ola
Los primeros estudios con este Índice se realizaron ya en China, con los primeros pacientes estudiados en hospitales de las Universidades de Wuhan y Sichuan. Desde entonces va aumentando el número de trabajos y son miles los pacientes afectados por la covid-19 en los que se ha estudiado con CONUT su evolución.
En La Princesa, también se estudia desde la primera ola de la pandemia, ya que el sistema informático tiene integrado el cálculo automático del índice CONUT en todos los pacientes en cuyas analíticas se dispone de los tres parámetros que lo configuran.
Actualmente, y según Ulibarri, hay disponibles datos de más de 4.000 pacientes, para continuar este tipo de estudios. En otros hospitales de la Comunidad de Madrid, estos tres parámetros están disponibles en más de 6000 pacientes, lo cual permitirá abordar estos análisis con mayor potencia estadística.
Sobre en qué porcentaje de casos el CONUT ha demostrado su valor como pronóstico de evolución y mortalidad, los investigadores señalan que existe gran cantidad de publicaciones científicas en las que se analizan estos datos (REF). En la última publicación del equipo, la evidencia contrastada sobre la distribución de la gravedad de CONUT fue: 194 (11,9%) normal (0-1); 769 (47,2%) ligero (2-4); 585 (35,9%) moderada (5-8); y 79 (4,9%) graves (9-12). La mortalidad a los 30 días después del ingreso fue del 3,1% en pacientes con CONUT de riesgo normal, 9,0% leve, 22,7% moderado y 40,5% en aquellos con CONUT grave ( P <0,05).
Para que en un paciente con covid-19 y mal pronóstico se pudiera revertir la situación, según los datos del CONUT, los profesionales consideran que la alerta de riesgo clínico, confirmada en pacientes a través de CONUT, permite al médico, en el hospital, la residencia o a domicilio, seguir la evolución del paciente a intervalos de tiempo tan cortos como de dos o tres días si fuera preciso.
“No se necesita esperar al cambio de síntomas clínicos para detectar la tendencia de la gravedad en la evolución del riesgo, lo que permite ajustar antes la pauta terapéutica”, indica Ulibarri, quien señala que las demás medidas clínicas a tomar dependen de la confirmación diagnóstica de la naturaleza de las alteraciones causadas por el virus o la terapia, cuya evolución se debe seguir con los controles establecidos buscando precisamente la remisión del cuadro clínico.
Extensión a otros hospitales
El índice CONUT se emplea en otros centros hospitalarios. Aunque todavía no se ha generalizado su uso, son cada vez más los hospitales en que se está utilizando, especialmente en Madrid, donde el algoritmo de CONUT está implementado desde hace años en los laboratorios de la mayor parte de los hospitales públicos de esta comunidad y que normalmente cubren también la analítica solicitada desde su área asistencial.
Fuera de España, se está utilizando mucho en Asia y algo menos en Latinoamérica, "donde también llega el rechazo del cribado nutricional mantenido por las sociedades científicas de Nutrición Clínica americanas y europeas".
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