La Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) es una traducción literal "poco afortunada" -según Elena Gonzalo Jiménez, enfermera de práctica avanzada y profesora de Salud Internacional de la Escuela Andaluza de Salud Pública- de Advanced Practice Nursing, un término genérico que agrupa tipos de enfermeras que han ampliado su formación y sus competencias para ejercer funciones que van más allá de las que tradicionalmente realiza una enfermera. "En los países con este nivel de práctica consolidada, tanto el ejercicio profesional como la formación requerida, están regulados por ley y sustentados en sistemas de acreditación que conducen a la habilitación para desempeñar los diferentes roles avanzados existentes en cada país", explica.
P. ¿Qué es la Enfermería de Práctica Avanzada?
R. El último documento de directrices sobre el tema del Consejo Internacional de Enfermería (CIE), publicado el año pasado, distingue dos tipos de roles dentro de la EPA: Nurse Practitioner (NP), traducido al castellano como Enfermera de Atención Directa, y Clinical Nurse Specialist (CNE), o Enfermera Clínica Especialista.
Las NP tienen su origen en la atención primaria de salud, aunque más recientemente se han extendido también a otros ámbitos de atención. Ofrecen cuidados directos a grupos específicos de población, incorporando en su trabajo prácticas reservadas tradicionalmente a profesionales de la Medicina, como solicitar pruebas diagnósticas e interpretarlas para hacer un diagnóstico diferencial, prescribir tratamientos incluidos los farmacológicos, derivar pacientes a otros profesionales, solicitar ingresos hospitalarios o atención en urgencias. Habitualmente se encargan de un cupo de pacientes, de acuerdo a su formación, y tienen autonomía para iniciar y finalizar la atención.
Las CNS pueden ofrecer, también, cuidados a poblaciones específicas (infantil, personas adultas, mayores, mujeres), en ámbitos especializados más comunes en hospitales, como: cardiología, oncología, geriatría, cuidados paliativos, cuidados críticos, pediatría, nefrología, y otros, con competencias ampliadas que incluyen la valoración exhaustiva de pacientes, la solicitud de pruebas diagnósticas, y la prescripción o ajuste de las dosis de fármacos, asemejándose en este sentido a las NP. Pero, junto a estos cuidados directos, desarrollan funciones de atención indirecta, ejerciendo el liderazgo clínico de un equipo de profesionales, entre quienes fomentan el desarrollo de conocimientos, la investigación, la incorporación de la evidencia a la práctica, la evaluación y la mejora continua, para garantizar la excelencia en la atención.
"La utilización de la EPA mejora el acceso a los servicios de salud, contribuyendo a reducir los tiempos de espera"
En EEUU, además de los roles de NP y CNS, se incluyen dentro de la EPA la Nurse Anesthetist (enfermera de anestesia) y la Nurse Midwife (matrona)
Es importante destacar que, aunque las enfermeras de práctica avanzada incorporan a su práctica tareas que en general se consideran parte del trabajo médico, su base de conocimientos es la enfermería, siendo esta la disciplina que orienta su actuación. La profundización en conocimientos y habilidades de fisiopatología, farmacología y valoración clínica, así como su mayor autonomía para la toma de decisiones, les permite contribuir a hacer más eficiente y accesible el sistema, pero siempre desde un marco de cuidados; es decir, profundizando en la relación de ayuda, con una dedicación prioritaria a la educación terapéutica, el empoderamiento y la abogacía de pacientes.
P. ¿En qué países está más desarrollada?
R. Respecto a los países con un mayor desarrollo de la Enfermería de Práctica Avanzada, un estudio de las investigadoras Maier y Aiken sobre la ampliación de competencias de las enfermeras en 39 países, publicado hace pocos años en el European Journal of Public Health, mostraba un cluster de países entre los que se encuentran Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Reino Unido, Irlanda, Dinamarca y Finlandia con una EPA muy consolidada. El estudio concluía que el movimiento hacia el desarrollo de la EPA era común a la mayoría de países, independientemente de los modelos de organización y financiación de sus sistemas de salud.
P. ¿Cuál es el impacto de la EPA en los pacientes y en los sistemas de salud?
R. Existe una abundantísima investigación en torno a la EPA, destacando en especial la que compara la efectividad de las intervenciones de las NP frente a los médicos en AP. Hay dos documentos que sintetizan la evidencia disponible en diferentes momentos sobre el impacto de la EPA en los pacientes y en los sistemas de salud. El primero se publicó en 2010 y describe las experiencias de EPA desarrolladas hasta ese momento en 12 países de la OCDE a la vez que ofrece una síntesis de las evaluaciones publicadas sobre las mismas. Se trata del informe de la OCDE Nurses in Advanced Roles: a description and evaluation of experiences in 12 developed countries, de Marie-Laure Delamaire y Gaetan Lafortune.
Las evaluaciones revisadas muestran que la utilización de la EPA mejora el acceso a los servicios de salud, contribuyendo a reducir los tiempos de espera. Las enfermeras que desempeñan roles de práctica avanzada consiguen resultados clínicos similares a los médicos, tanto en la atención a pacientes con enfermedades agudas leves, como en aquellos con problemas crónicos de salud. En general, las enfermeras obtienen tasas más elevadas de satisfacción con sus servicios, lo que parece estar en relación con que dedican más tiempo a los pacientes, dirigido a proporcionar apoyo, información y asesoramiento.
Hasta el momento pocos estudios habían analizado si la incorporación de NP o CNS era costo-efectiva frente a la atención convencional. Los que lo hicieron encontraron un impacto positivo o neutro sobre los costes cuando los nuevos roles asumidos por las enfermeras implicaban sustitución de médicos, mientras que algunos estudios informaron de costes más elevados cuando las enfermeras desarrollaban nuevos servicios.
Otro documento de referencia es Nurses in advanced roles in primary care: Policy levers for implementation, de 2017, también publicado por la OCDE, cuyas autoras son las prestigiosas investigadoras Claudia Maier y Linda Aiken. El informe sintetiza los hallazgos de 10 revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorios, realizadas entre 2014 y 2016, sobre el impacto de las EPA en los servicios de salud de diferentes países y encontrando, como en el caso anterior, resultados clínicos equiparables a los obtenidos por los médicos, pero con mejores índices de satisfacción además de un impacto positivo sobre la utilización de servicios en términos de disminución de ingresos y reingresos hospitalarios, y visitas a urgencias.
La evidencia disponible sobre la efectividad de las CNS es también abrumadora, destacando, entre muchas otras, el impacto de las unidades para pacientes de insuficiencia cardiaca guiadas por enfermeras sobre la disminución de la mortalidad a medio plazo, las complicaciones y los ingresos hospitalarios, además de obtener efectos positivos sobre el control de los síntomas y la calidad de vida relacionada con la salud. Resultados parecidos podemos encontrar en pacientes oncológicos y paliativos. En el ámbito de la atención a críticos y urgencias, una exhaustiva revisión sistemática reciente pone de manifiesto como las enfermeras de práctica avanzada consiguen reducir la duración de las estancias hospitalarias, los tiempos de espera, y la mortalidad, con mejoras en la satisfacción de los pacientes y ahorro de costes.
P. En ocasiones se confunde EPA con especialista. ¿Es eficaz la coexistencia? ¿Supone algún tipo de conflicto o incompatibilidad con las especialistas?
R. Lo habitual en los países en los que la EPA está consolidada es que coexistan 3 niveles de carrera en Enfermería, con cualificación, competencias y nivel de autonomía diferentes: la enfermera generalista, con una formación universitaria y titulación de grado, o licenciatura; la enfermera especializada, con amplia experiencia en un ámbito concreto de práctica clínica enfermera (UCI, geriatría, pediatría, dolor, y otras muchas) y formación continuada o módulos especializados en ese ámbito que ha obtenido un certificado como especialista en el mismo; y la enfermera de práctica avanzada, que se ha formado mediante un master universitario acreditado de dos años de duración, con un importante contenido clínico en fisiopatología, farmacología y valoración clínica y un mínimo de 500 horas de práctica con profesionales de referencia para obtener un título de NP o CNS que le permite ampliar sus funciones en el sentido descrito anteriormente.
En principio no tiene porqué existir un conflicto de roles. Históricamente la especialización ha sido un motor en la génesis de la EPA, pero no todas las enfermeras tienen o quieren hacer práctica avanzada. Lo habitual es que el número de profesionales sea menor conforme se avanza en el nivel de carrera. En EEUU, por ejemplo, las EPA representan aproximadamente un 15% del total de profesionales, con alguna diferencia según los estados.
La situación en España es algo más complicada, puesto que se ha elegido un sistema de especialización diferente (vía EIR) que, en la práctica y salvo en el caso de la Enfermería Obstétrico-Ginecológica, no garantiza que se trabaje en la especialidad. Además, coexiste con una vía de acceso excepcional, acreditando cierto número de años de experiencia, formación continuada en la materia y la superación de un examen. El retraso en el reconocimiento y aplicación de las especialidades ha coincidido con el desarrollo incipiente de la EPA, lo que ha generado confusión e incertidumbre. Desde mi punto de vista, ambos niveles profesionales pueden coexistir e incluso producir sinergias, pero es imprescindible revisar el sistema de carrera profesional actual, definiendo claramente los niveles, competencias, requisitos, condiciones de trabajo y vías de acceso a cada nivel.
P. ¿En qué situación está la EPA en España? ¿Se valora?
R. Hace 20 años en España se inicia una tendencia hacia la ampliación de competencias de las enfermeras, ligada a su creciente cualificación. En esta tendencia podrían encuadrarse los modelos de gestión de casos para pacientes crónicos complejos, y/o necesidades de cuidados de larga duración, liderados por enfermeras en Andalucía, País Vasco, Cataluña, Comunidad Valenciana y otras comunidades autónomas. También hay que tener en cuenta la gestión de la demanda por procesos agudos, llevada a cabo por las enfermeras de los centros de salud de Cataluña; la coordinación avanzada por enfermeras de las empresas de emergencias sanitarias, como EPES-061, y numerosos programas dirigidos a poblaciones vulnerables liderados por enfermeras que se han impulsado en diferentes servicios regionales de salud. Entre ellos podría citar, con temor a olvidarme de alguno, los dirigidos a pacientes con insuficiencia cardiaca, ostomías, heridas crónicas complejas, procesos oncológicos, dolor, y cuidados paliativos.
En EEUU las EPA representan aproximadamente un 15% del total de profesionales
Algunas de estas innovaciones, como la gestión de casos en Andalucía o la gestión de la demanda aguda en Cataluña, se han evaluado localmente mediante diseños rigurosos que han permitido mostrar resultados efectivos en los pacientes y beneficios para el sistema.
Ahora bien, ¿significan estas iniciativas un desarrollo deliberado de la EPA en España? Está claro que no. En España, enfermeras con amplia experiencia y conocimientos en áreas clínicas concretas, han conquistado espacios de desarrollo competencial y autonomía, respondiendo a necesidades no cubiertas de los pacientes y del propio sistema. Lo han hecho sorteando todo tipo de obstáculos. De hecho, la trayectoria de la prescripción enfermera es un buen ejemplo de ello. El resultado es que algunos servicios regionales de salud han reconocido algunos de estos nuevos roles, se han plasmado en manuales de acreditación y, al mismo tiempo, algunas universidades han empezado a ofrecer programas de formación de posgrado en respuesta a las necesidades de adquirir competencias para este nivel de práctica.
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Pero faltan las bases para un desarrollo normalizado de la EPA en España. A nivel nacional falta una definición formal y una identificación de roles partiendo de las necesidades del sistema, planes de formación a nivel de master que desarrollen las competencias clínicas avanzadas necesarias para el ejercicio de los diferentes roles y un sistema que acredite esas competencias y regule la obtención del título. Mientras esto no se produzca, lo que llamamos EPA en España no pasará de ser una mezcla confusa de experiencias más o menos innovadoras, algunas de las cuales se asemejan a los roles de EPA y otras, aun suponiendo mejoras sobre la práctica enfermera convencional, no tienen el alcance de la práctica avanzada.
P. ¿Debería regularse la EPA en España? ¿Cómo?
R. Por supuesto que debería regularse y este es el momento para hacerlo. Existe la necesidad, las innovaciones de las que hablaba han plantado la semilla de lo que puede ser un proyecto sólido de EPA en España. Es el momento de desarrollar el liderazgo enfermero como proclama el movimiento Nursing Now y las enfermeras se han reivindicado social y políticamente ante la pandemia de la covid, demostrando su capacidad para adaptar los centros sanitarios, para planificar intervenciones masivas, y para atender a la población durante esta etapa tan difícil.
Sobre cómo hacerlo, lo lógico sería aprender de los sistemas que ya tienen una amplia trayectoria en nuestro entorno próximo y utilizar las recomendaciones del CIE, que son bastante precisas.
El marco regulador para la EPA podría desarrollarse a partir de los Diplomas de Acreditación Avanzada, creados por el Real Decreto 639/2015 de 10 de julio, que los define como: “Credencial que certifica que el profesional sanitario ha alcanzado las competencias avanzadas y los requisitos de formación continuada establecidos en un área funcional específica que admita y requiera una práctica profesional de mayor cualificación, para un período determinado de tiempo”.
En el desarrollo habría que crear los títulos, especificar los requisitos de acceso y reacreditación, que deben ser equivalentes a los que se exigen en los países de nuestro entorno y definir claramente las áreas competenciales, confiriendo autoridad para ejercer las funciones ampliadas propias de la EPA: diagnosticar, prescribir medicamentos, solicitar pruebas diagnósticas y tratamientos, derivar pacientes a otros servicios y profesionales, solicitar ingresos hospitalarios y dar el alta a pacientes.
Sin duda, la creación de nuevos roles de Enfermería, en un entorno como el nuestro, con fronteras muy rígidas entre las competencias de las diferentes profesiones sanitarias puede generar resistencias. Para superarlas es importante preparar el terreno, así como analizar y dimensionar las necesidades y beneficios a obtener, revisar la evidencia disponible sobre la efectividad de los perfiles de EPA, implicar a los diferentes grupos profesionales afectados por el proyecto en su definición, y garantizar que puedan cumplirse los requisitos de formación y acreditación necesarios para abordarlo.
"Las funciones ampliadas propias de la EPA son diagnosticar, prescribir medicamentos, solicitar pruebas diagnósticas y tratamientos, derivar pacientes a otros servicios, solicitar ingresos hospitalarios y dar el alta a pacientes"
Para abordar con éxito un proyecto de este tipo hace falta el liderazgo enfermero para encajar la EPA en los servicios de salud y la voluntad política para promover la integración de estos nuevos roles, abordar los cambios legislativos y su armonización en las autonomías y el esquema de retribución por los servicios, así como estrategias organizativas a promover mediante regulaciones o incentivos.
Las previsibles barreras corporativas, regulatorias, financieras y organizacionales no deberían impedir que se aborden lo cambios necesarios para que nuestro sistema y nuestra población puedan beneficiarse de modelos de práctica profesional que han mostrado sobradamente su contribución a la salud de la población, así como a la eficiencia de los sistemas sanitarios. Ojalá en esto dejemos de ser diferentes.
P. ¿Se planifican adecuadamente los recursos humanos enfermeros en España?
R. Con algunas diferencias según comunidades autónomas, en España no se hace una planificación estratégica de los recursos humanos enfermeros. Cuando hablo de planificación estratégica lo hago de tener en cuenta los diferentes factores que afectan a las necesidades de profesionales enfermeros, y de pensar en el futuro.
Quizás por eso tenemos una de las ratios de enfermeras/población más bajas de los países de nuestro entorno: 5,9 enfermeras por 1.000 habitantes, lo que nos coloca en el puesto número 20 de los países de nuestro entorno (OCDE 2018), muy por debajo de la media (8,2 enfermeras/1.000 habitantes) y a enorme distancia de los países mejor dotados, como Finlandia con 14,3 enfermeras/1.000 habitantes. Y por ello, también nos permitimos el lujo de invertir en la formación especializada de las enfermeras y no utilizarlas para mejorar los cuidados en las áreas de su especialidad; o ignorar estrategias de optimización de las capacidades de las enfermeras que han demostrado su efectividad sobre la salud de la población, y sobre la eficiencia del sistema.
Es una temeridad ignorar la abundante investigación que relaciona la mortalidad, los reingresos hospitalarios, las complicaciones, los fallos de seguridad o la prolongación de las estancias con la dotación de enfermeras y con su cualificación.
Pero esta situación también guarda relación con la falta de liderazgo enfermero en los puestos de decisión del sistema sanitario, a nivel nacional y autonómico. Si hubiera más profesionales enfermeros con responsabilidades sobre las políticas de salud, así como en las direcciones de los centros y unidades, se tendrían más en cuenta las necesidades de cuidados.
P. ¿Cuál debería ser el desarrollo de la EPA en España?
R. Las experiencias locales de ampliación de competencias enfermeras han plantado la semilla de la futura EPA en España. Ahora toca normalizar las iniciativas en un proyecto de amplio alcance, teniendo en cuenta la experiencia internacional, las directrices del CIE, las necesidades de la población y las características de nuestro sistema.
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