¿Cuántos profesionales necesita un equipo de primaria? El criterio poblacional

Si realizamos hoy esta pregunta a un grupo representativo de planificadores y gestores sanitarios, es muy posible que las respuestas coincidan en tomar como principal parámetro el número de habitantes asignados o asignables a cada profesional, sobre todo en el caso de los médicos de Familia y pediatras. En relación a las enfermeras(os), es posible que la referencia ya no esté tan clara y que la definición del número necesario se vea influida por el de médicos. Después de 35 años y ante los problemas de todo tipo que plantea una planificación de las necesidades de recursos humanos de nuestros equipos de atención primaria centrada rígida y principalmente en este criterio, creo que se hace cada vez más urgente reconsiderarlo y plantear otros enfoques en este ámbito.

El criterio poblacional y piramidal para determinar el número de profesionales de los centros y equipos de salud se comenzó a aplicar en España mucho antes del inicio de la reforma de la atención primaria y comunitaria. En la antigua asistencia médica ambulatoria, nacida tras la guerra civil, ya se ubicaba en la base de la pirámide al médico general o de cabecera y se le pagaba de acuerdo con el número de familias (cartillas) que tenía asignadas (pago capitativo) y, a partir de él, se definía el número de pediatras (1 por cada 3 médicos generales) y de las distintas especialidades que actuaban en los ambulatorios de la Seguridad Social, trabajando todos ellos a tiempo parcial.

La evolución epidemiológica y sociodemográfica ha generado demandas sanitarias cada vez más graves y complejas

La reforma de primaria iniciada a mediados de los años 80 del siglo pasado heredó, entre otras cosas, este criterio planificador de los recursos humanos para los nuevos centros y equipos, y se asumió como parámetro principal para definir el número de profesionales necesarios para cada equipo el de ciudadanos(as) asignados a cada profesional, matizándolo con otros como, por ejemplo, la dispersión geográfica y la ruralidad, el nivel socioeconómico o la pirámide de edad poblacional.

La figura del sustituto

En atención primaria y comunitaria, la asignación de un conjunto de habitantes a cada profesional implica la necesidad de que éste asuma la atención de las demandas de consulta urgente y programada generadas durante todos los días laborables del año, y este hecho obliga a su sustitución en el caso de vacaciones, baja laboral o permisos de otro tipo. Nace así un “nuevo” colectivo profesional en los centros y equipos: el de los sustitutos encargados de asumir la atención en consulta de la lista o cupo de pacientes en estas circunstancias, algunas de ellas difícilmente previsibles.

La evolución epidemiológica y sociodemográfica de las sociedades desarrolladas en el último medio siglo ha llevado a la acentuación del aislamiento personal y familiar, sobre todo entre los mayores, y al crecimiento progresivo de las patologías crónicas y, con ambos hechos, al aumento cuantitativo de unas demandas de atención sanitaria y social cada vez más graves y complejas, con referencia especial a las planteadas por la asistencia domiciliaria y por los pacientes en situación grave de dependencia y terminales.

La insuficiencia de recursos propios de la atención primaria y comunitaria, junto con la presión expansionista de determinados grupos institucionales y profesionales, ha hecho emerger nuevos colectivos y programas dedicados a cubrir estos ámbitos asistenciales, absolutamente propios de aquélla, como, por ejemplo, programas y equipos para la atención a pacientes crónicos complejos y grupos asistenciales específicos para los enfermos terminales.

Al inicio de la reforma de AP se menospreciaron ideas clave, como la longitudinalidad y la continuidad

La atención a las urgencias no hospitalarias ni de riesgo vital inmediato se ha abordado desde la planificación y gestión de manera parcelar y, en muchos casos, a partir de la creación de centros y equipos paralelos a los de atención primaria y sin conexiones claras con ellos. Han nacido así centros y colectivos profesionales dedicados exclusivamente a la atención urgente sin una valoración profunda de su necesidad.

Un ‘parcheo’

En el caso de los profesionales de Enfermería, no se ha planteado con tanta resonancia mediática el problema de las sustituciones, lo que no quiere decir que no exista. En este colectivo también se han generado nuevas figuras para la atención a los pacientes crónicos complejos y terminales en el marco de programas específicos, en algunos casos como componentes de equipos mixtos con médicos. Estamos hablando de profesionales y grupos gestores de casos y de enlace, y otros especializados en la atención de pacientes terminales.

En el inicio de la reforma sí que se contempló la incorporación de trabajadores sociales a los centros y equipos, pero la voluntad política no tuvo una traducción suficiente en la práctica. Las dependencias institucionales diversas de los profesionales y la infravaloración de las necesidades han contribuido a que, en el momento actual, no pueda darse una respuesta suficiente e integrada a las crecientes demandas en este terreno.

Cuando se diseñó la reforma de primaria se menospreciaron conceptos nucleares de la misma, como la longitudinalidad y la continuidad, y se condenó al olvido la vertiente comunitaria propia de este ámbito del sistema y de sus profesionales. Cuando estos aspectos se han hecho insoslayables, en lugar de reconsiderar desde una perspectiva global y profunda los planteamientos iniciales, se ha optado por un parcheo que contribuye a fragmentar este ámbito asistencial.

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