Plan de seguimiento para el largo superviviente

Los avances en la detección precoz del cáncer y en los tratamientos oncológicos están contribuyendo a reducir la mortalidad. Cada vez más pacientes sobreviven a un diagnóstico de cáncer, un dato palmario al observar las cifras desde 1975 (ver gráfico). En Estados Unidos, se estima que dentro de veinte años los supervivientes alcanzarán los 26 millones de personas, la mayoría en la sexta, séptima o incluso octava década de su vida. En España, según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica, se calcula que hay más de un millón y medio de supervivientes de cáncer.

La población de largos supervivientes (término que alude de forma general a aquellos sin enfermedad ni tratamiento, y para los que al menos han transcurrido cinco años desde el diagnóstico) sigue creciendo. Todos ellos plantean unas necesidades específicas, de seguimiento y de promoción del bienestar físico y psicológico, que las sociedades médicas empiezan a protocolizar (ver tabla), aunque todavía de forma fragmentada y casi siempre a partir de un consenso de expertos más que sobre la base de la evidencia científica, advierte el oncólogo Charles L. Shapiro, del Hospital Mount Sinai, de Nueva York, en un informe que publica The New England Journal of Medicine. Estas recomendaciones “no tienen en consideración el estrés que conllevan las pruebas de vigilancia ni su coste económico”, matiza.

Lo cierto es que los ensayos aleatorizados para evaluar los beneficios de las pruebas de seguimiento en estos pacientes arrojan resultados opuestos según el grupo de enfermos. Estos estudios “no avalan la vigilancia de la enfermedad metastásica en mujeres asintomáticas que han sobrevivido a un cáncer de mama. En una minoría de casos, las pruebas de imagen o la determinación de marcadores tumorales séricos revela metástasis antes de que aparezcan síntomas. Sin embargo, la supervivencia global no cambia entre la población cribada asintomática y las mujeres que se someten a pruebas cuando tienen síntomas”. Ocurre lo contrario en los supervivientes de cáncer colorrectal que se someten a pruebas de imagen y a los análisis de marcadores de forma periódica: “Un 60 por ciento presentan enfermedad metastásica hepática y en un 20-35 por ciento de ellos, las lesiones son resecables. Así, la vigilancia mejora la probabilidad de encontrar esas metástasis curables. Los estudios aleatorizados muestran que la resección hepática con la quimioterapia sistémica logra una supervivencia a largo plazo en algunos casos”.

En cuanto al cribado de nuevas neoplasias, las recomendaciones en las personas que han superado un cáncer son diferentes a las de la población sin antecedentes oncológicos. “Por ejemplo, los supervivientes de un linfoma de Hodgkin que recibieron radiación en la región del manto tienen más riesgo de cáncer de mama”; por ello, entre las adolescentes así tratadas, la mamografía anual desde los 25 años se asocia a una menor mortalidad por tumor mamario comparada con iniciar el cribado a los 40 años.

Envejecimiento prematuro

Atención sugerida en los diferentes tipos de cáncer.

Los efectos secundarios de la radioterapia a menudo se manifiesta al cabo de los años y entre ellos puede encontrarse, además de nuevos tumores, la enfermedad cardiovascular. Pero también está empezando a cobrar peso el concepto de la quimioterapia como un agente que acelera el envejecimiento. De hecho, ambos factores, edad y quimioterapia, comparten biomarcadores: acortamiento telomérico, descenso del consumo máximo de oxígeno e incremento de los niveles de citocinas inflamatorias. “El envejecimiento prematuro es más evidente en los supervivientes de un cáncer infantil, en la mayoría de los cuales coexisten trastornos, algunos graves, cuando cumplen los 45 años. Distinguir entre el envejecimiento acelerado atribuible a la quimioterapia de aquel que forma parte del ciclo natural es todo un reto”, reconoce Shapiro, y lo ilustra con un ejemplo: “Las tasas de eventos cardíacos en la población general aumentan con la edad, pero también son un efecto secundario retardado que se asocia al tratamiento con antraciclinas o con la radioterapia”. Otro ejemplo es la sarcopenia. “Un síndrome de desgaste muscular similar a la caquexia por cáncer: la sarcopenia aparece normalmente al envejecer, pero también se ve en supervivientes que recibieron quimioterapia. A menudo el tratamiento de estos efectos secundarios a largo plazo se extrapola de los abordajes que se realizan en la población sin cáncer con problemas médicos similares”, reflexiona.

No hay que olvidar que las personas con más de 65 años constituyen la franja que más crece dentro de los supervivientes. Este grupo poblacional puede tener objetivos diferentes a los marcados en edades jóvenes: “Para los enfermos jóvenes, prolongar la supervivencia sería el objetivo primario, mientras que en los mayores puede ser el mantener una funcionalidad que asegure la independencia vital o el preservar la actividad mental normal durante el resto de la vida”. En este punto, Shapiro recuerda la importancia del asesoramiento geriátrico.

El otro gran grupo de supervivientes con necesidades específicas que se destaca en este informe es el de los pacientes pediátricos y adolescentes. Un 80 por ciento de los niños con cáncer se curan a los cinco años de seguimiento. No obstante, una vez superado ese periodo, momento en el que se considera haber alcanzado la curación, estos niños son olvidados.

Así lo denunciaba Luis Madero, jefe del Servicio de Oncología Pediátrica del Hospital Niño Jesús, durante la presentación del primer registro de España de supervivientes a largo plazo de cáncer infantil el pasado febrero. El registro se completa con una Unidad de seguimiento a largo plazo del niño con cáncer, con la que se persigue asegurar la integración médica, social y laboral de estos pacientes, aspectos también reseñados por Shapiro.

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