Tribuna: La gestión de las listas de espera

as listas de espera constituyen uno de los principales caballos de batalla para el gestor sanitario. Para mí lo han sido tanto durante los 4 años en que fui responsable de la asistencia sanitaria en el antiguo Insalud (entonces con 14 millones de personas atendidas) como en los veintitantos que lo he sido de los trasplantes. Situaciones distintas, pero con enseñanzas aprovechables comunes.

Las listas de espera son estructurales en una sanidad pública y universal: resultado de una desproporción oferta/demanda, la primera siempre insuficiente y la segunda creciente y con vocación de infinitud a medida que la población envejece y la medicina diseña nuevas técnicas y crea nuevas necesidades. Más correcto hablar de tiempos de espera porque a alguien pendiente de cirugía le da igual que haya 50 o 500, lo que le interesa es el tiempo que va a esperar. Ese tiempo constituye una triste forma de copago por parte del paciente y sus familiares, que contribuyen con su espera y a veces con su discapacidad y sufrimiento a sostener un sistema público que no alcanza a cubrir todas las expectativas. Nunca va a ser igual a cero por mucho que nos empeñemos, aunque se puede hacer mucho por mejorarlo, aparte por supuesto de poner más recursos, algo deseable pero no siempre posible.

No caben soluciones simplistas como la “antigüedad”

La credibilidad es fundamental. Como en la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), los criterios de priorización de los enfermos deben ser públicos, consensuados entre médicos y gestores y susceptibles de ser verificados y controlados. El principal factor a valorar debe ser siempre de carácter clínico: quien más lo necesite, algo relativamente simple de cuantificar en los trasplantes, pero no tanto en muchos procesos quirúrgicos y aquí el trabajo de protocolización en un servicio de salud es fundamental. No caben soluciones simplistas como la antigüedad en lista de espera, a tener en cuenta, pero fácilmente manipulable con indicaciones precoces. No pueden contemplarse aspectos como la “utilidad social”, la edad, hábitos tóxicos o similares, quizás invocables en el ámbito empresarial pero incompatibles con un sistema público y universal donde estas prelaciones son indefendibles y dudosamente legales.

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El enfoque de la gestión de listas de espera debe ser integral. Por supuesto es preciso incrementar la actividad, optimizando quirófanos (algo que no siempre se logra) en horarios de mañana y tarde y potenciando al máximo la cirugía ambulatoria. La autoconcertación es posible y deseable, pero con una gestión exquisita que evite la implantación de incentivos perversos ya que la hiperindicación es siempre negativa. La reducción de la variabilidad de la práctica clínica mediante una estricta protocolización es obligada. Por poner un ejemplo de esta variabilidad en dos comunidades limítrofes la diferencia de indicaciones quirúrgicas de adenomas de próstata llegó a ser de 7:1 y aún mayor en pruebas complementarias.

Y por supuesto los conciertos pueden y deben jugar su papel, siempre subsidiario del sector público para contribuir a los objetivos de reducción de esperas.

Con este enfoque integrado, en el periodo 1996-2000 se consiguió disminuir el tiempo de demora en las 10 comunidades autónomas que aún gestionaba el Insalud desde 207 días y 60.000 enfermos esperando más de un año a 56 días y nadie más de 6 meses, unos datos sensiblemente mejores que los actuales en que la media está en 83 días y varias comunidades superan con mucho los 100, sin correlación con el presupuesto sanitario por habitante sino más bien con diferencias de la gestión del problema que tampoco se han beneficiado de una coordinación estatal efectiva.

La tecnología avanza, pero los principios de gestión se mantienen bastante inmutables, aunque no siempre se apliquen de la mejor manera posible.

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