El epidemiólogo Daniel López Acuña, ex director de Acción Sanitaria en Crisis de la Organización Mundial de la Salud (OMS) durante la pandemia de gripe A, ha participado en un webinar organizada por la cooperativa farmacéutica Fedefarma. El objetivo ha sido analizar las implicaciones del Estudio Nacional de Epidemiología de la infección por SARS-CoV2 en España, realizado por el Ministerio de Sanidad y el Instituto de Salud Carlos III, justo la semana en que se publicarán los segundos resultados.
Lo primero que López Acuña ha querido dejar claro en el encuentro y en una entrevista previa concedida a este medio es que que él no es partidario de hacer test masivos a toda la población, sino a los colectivos de riesgo. En concreto, ha señalado que en España bastaría con hacer entre 3 y 4 millones de test.
A su vez, el ex directivo de la OMS ha señalado que el objetivo del estudio de seroprevalencia del Ministerio de Sanidad no es realizar diagnósticos individuales, sino realizar una investigación poblacional que dé una fotografía real de quién está o ha estado infectado.
Riesgos de rebrote
En este sentido, el experto también ha reseñado el estudio no se ha diseñado con la idea de ver qué comunidades autónomas pueden pasar de fase. "Es una información útil para planificar el futuro y estimar magnitud de riesgos y de recursos para un probable rebrote en otoño. Nadie tiene la certeza de lo que ocurrirá, pero hay una probabilidad considerable de un nuevo ciclo epidémico para otoño", ha afirmado.
"Hay que ajustarse a las reglas si no queremos estar confinados de nuevo"
A su vez, el también profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública de Granada y de la Universidad Camilo José Cela, ha advertido: "Sobre todo si se forman corrillos, se participa en escenarios gregarios, aglomeraciones y no se respetan la distancias de seguridad. Hay que ajustarse a las reglas si no queremos estar confinados de nuevo".
Considera que los resultados de la siguiente ronda del estudio, que se conocerán esta semana, no serán muy diferentes de la tasa de seroprevalencia del 5% de la primera ronda: "Esa tasa era la que esperábamos los epidemiólogos. Estamos muy lejos de la inmunidad de grupo. Para ello necesitaríamos tres ciclos epidémicos más o disponer de una vacuna", ha señalado en el transcurso de la webinar, donde, a su vez, se ha congratulado de estos resultados: "Si la seroprevalencia hubiera sido del 10%, hubiéramos tenido más de 100.000 muertes. Aun así, hay 10 veces más personas infectadas (2 millones y medio de españoles) que casos confirmados (en torno a 250.000)", ha añadido, rompiendo una lanza a favor de las medidas implementadas: confinamiento y reducción de la movilidad. En una entrevista previa la webinar, López Acuña ha comentado otros aspectos importantes, también comentados en el encuentro, como los test realizados en Torrejón de Ardoz (Madrid).
PREGUNTA: ¿Qué opinión le merece el estudio de seroprevalencia de Torrejón, considerado el mayor de Europa, que arroja unos datos de seroprevalencia en torno al 20 por ciento?
RESPUESTA: Es una medida profundamente equivocada desde el punto de vista epidemiológico, técnico y científico. Es un tema fundamentalmente político, y eso es muy lamentable. No tiene ningún sentido hacer test masivos en poblaciones con índices de prevalencia relativamente bajos, aunque Torrejón fue una de las zonas calientes y, por ello, lo más probable es encontrar una prevalencia más elevada. Pero el tema metodológico es vital: si se basa en una libre asistencia de la población, habrá un sesgo de quién va o no. No es igual que la representatividad en el diseño muestral del estudio coordinado por el Instituto de Salud Carlos III. No tiene sentido dar aliento a estas iniciativas de ayuntamientos, y ya se ha pronunciado sobre ello la Sociedad Española de Salud Pública y la madrileña.
P: ¿No es partidario, por tanto, de test masivos a toda la población, siguiendo una buena metodología?
R: No. Si hablamos de una prevalencia del 5%, de unos 2 millones y medio de personas que han sido infectados, de los cuales sólo unos 250.000 se han confirmado, pensar que debemos hacer esto a 45 millones de españoles supondría malutilizar los recursos, además de ser un emprendimiento de magnitud inabarcable. Tendríamos mucha más capacidad de identificar muchos más casos asintomáticos positivos si nos enfocamos a los grupos de alto riesgo de transmisión.
P: ¿Cuántos estima entonces que serían necesarios en España?
R: En España habría que hacer entre 3 y 4 millones de test, no 45 millones, pero hacerlos bien, como está haciendo La Rioja o Asturias. En estas comunidades hay muchos más números de test por 1.000 habitantes que en el resto de España y están siendo bien dirigidos: a los trabajadores sanitarios, sociosanitarios, a los residentes de residencias geriátricas... a todas las personas que están en primera línea, a todos los casos sospechosos y a todos sus contactos, cerrando esos círculos concéntricos.
"Se estima que un rastreador tiene que invertir unas 14 horas efectivas"
P: A nivel de países, ¿quién está destacando en su buena praxis de text?
R: Alemania apostó muy fuerte en la realización de pruebas de manera temprana y no masiva. Aquellos países que han logrado combinar estrategias efectivas de confinamiento y reducción de movilidad junto con la realización de pruebas a colectivos de alto riesgo de transmisión son los que han tenido mejores resultados. Y los que no lo han hecho, como Reino Unido, han tenido los resultados que han tenido.
P: ¿Incluiría en ese grupo de riesgo a los cuidadores no profesionales de pacientes crónicos, más vulnerables, que no están registrados oficialmente?
R: Absolutamentre. Se les deben realizar las pruebas, y no basta con una sola vez. Hay que hacer un cribado periódico, con pruebas de PCR, ni siquiera con las pruebas de anticuerpos, que pueden hablarnos de una historia de la enfermedad, pero de una enfermedad actual.
P: Sin embargo, es más complicado.
R: Sí, ahí deberemos tener más imaginación para llegar a ellos y facilitarles las coas. En lugar de montar tiendas en Torrejón para que vaya todo el mundo en el coche, ubiquemos en donde hay personas, a través de la atención ordinaria, con necesidad de cuidados domiciliarios. Esa es la verdadera función de rastreo y de redirigir hacia una diana que sea significativa de alto riesgo de contagio.
P: ¿Cuál cree que puede ser el papel del farmacéutico en la gestión de la crisis? Algunos ejercen de rastreadores, como en Extremadura, y muchos realizan atención domiciliara, de modo que conocen a estos cuidadores no profesionales no inscritos en ningún registro oficial.
R: Coincido al 100%. Fortalecer los dispositivos de vigilancia epidemiológica, incrementando el número de rastreadores, no ha de ser sólo con personal de medicina o de enfermería. Hay otros profesionales sanitarios, sociosanitarios, que pueden colaborar estrechamente.
P: Usted alguna vez se ha referido a unas declaraciones de Angela Merkel, la canciller alemana, sobre la ratio ideal de rastreadores: 5 por cada 25.000 habitantes. ¿Es la cifra ideal?
R: Correcto. No hay una cifra mágica, pero es una cifra indicativa sobre el tiempo necesario para llevar a cabo el rastreo de forma adecuada. Se estima que un rastreador tiene que invertir unas 14 horas efectivas en el rastreo de todos los contactos de un caso.
P: Con el desconfinamiento los rastreos serán cada vez mas complejos.
R: Sí, pero tenemos la ventaja de que hay menos casos y que hay que rastrear menos contactos. Ahora hay que reforzar el sistema de rastreadores y mantenerlo en un posible repunte para otoño-invierno.
P: Hay mucha incertidumbre con este virus, e incluso estudios contradictorios sobre la relación con el calor. Alguno señala que cada grado de más reduce un 7,5% la incidencia del coronavirus. ¿Qué piensa usted?
R: Hay estudios que sugieren esto, pero no hay nada concluyente ni certezas sobre el comportamiento del virus en términos de temperatura, condiciones climáticas y variedad estacional. Lo veremos en los próximos meses, porque aún estamos en fase de observación y generación de evidencia. En países tropicales y subtropicales hay una transmisión importante, así que no es una relación de todo o nada, sino de gradualidad.
P: Dado el gran número de virus transmitidos por los animales, ¿no hay un modo de prevenirlo?
R: Hemos tenido muchos saltos de virus de animales a humanos en los últimos 20 años: Ébola, Sida, SARS...ahora Covid-9. Tiene que ver con tres cosas: hay una gran variedad de microorganismos en reservorios animales y hasta que no los tengamos más estudiados no sabremos todos los riesgos que entrañan. Hay que intensificar la vigilancia de patógenos en especies animales, especialmente salvajes. También hay un problema en el deterioro ecológico e incluso con el cambio climático se van borrando las fronteras de los reservorios animales y ésto provoca desde el descongelamiento del Ártico y el Antártico, con descongelamiento de virus que estaban latentes, hasta invadir entornos de animales infectados. Aparte, está el tema de consumo de animales salvajes, que provocó la transmisión del SARS y de este coronavirus. Tendría que estar más regulado en países como China.
"Ante prácticas que amenazan la salud global hay que tener medidas más decisivas de carácter supranacional"
P: China ha prohibido el consumo de animales salvajes por cinco años, no para siempre. ¿No hay manera de que estos países lo tengan prohibido, o sería injerencia en el estado?
R: Debería existir mayor potestad de los organismos internacionales como la OMS, para que haya un mayor intervencionismo en el consumo de animales. Este excesivo respeto a las soberanías nacionales no nos ayuda. Ante prácticas que amenazan la salud global hay que tener medidas más decisivas de carácter supranacional.
P: ¿Hay certeza de qué animal transmitió la Covid-19?tengan prohibido, o sería injerencia en el estado?
R: Todas las evidencias apuntaba a un salto de murciélagos a seres humanos, mediado o no por algún otro animal, como el pangolín. Pero no se sabe, aunque sí hay presencia de coronavirus en murciélagos.
P: ¿Cree que las medidas tomadas por España han sido acertadas? Al principio no se recomendaba el uso de la mascarilla, y ahora es obligatorio.
R: Los criterios han ido cambiando no sólo en España. Las recomendaciones de la OMS y del Centro de Control de Enfermedades de Europa cambiaron en la medida en que se tenía mejor conocimiento sobre la transmisión del virus. Hoy sabemos de la alta efectividad de transmisión por las gotículas; de ahí la importancia de la mascarilla y del distanciamiento social.
P: Me imagino que no comparte las críticas que está recibiendo la OMS.
R: Son profundamente injustas y muy motivadas por razones políticas de las elecciones de EEUU y la guerra fría de EEUU con China en lo comercial y en otros aspectos.
P: ¿Se ha estudiado la evolución de virus como la gripe de 1918, que tuvo varias oleadas?
R: Sí, hay varios estudios de cómo se produjo el rebrote. Las circunstancias eran muy distintas, porque no había este trasiego por el transporte áereo. Es importante estudiarlo, pero en su contexto.
P: ¿En España el virus ha sido más virulento por tratarse de una cepa distinta?
R: No. No hay evidencias sobre ésto. Los patrones en España e Italia tienen que ver con la estructura demográfica de la población, el alto grado de envejecimiento y el hecho de que el virus se ceba con las personas mayores. Y también con los patrones sociológicos y culturales de contacto físico, de varias generaciones viviendo en la misma unidad habitacional. En los países nórdicos es mucho mayor la proporción de personas que viven solas que en los países mediterráneos.
P: ¿Cree que la afectación del virus es mayor en la población más desfavorecida?
R: Así es. La mezcla de hacinamiento, pobreza y malas condiciones higiénicas está mostrando en muchos países que afecta más a la población más desfavorecida. En EEUU afecta más a los afroamericanos, poblaciones indígenas, minorías latinas... Hay una afectación inequitativa del coronavirus.
P: En cuanto a la metodología para contar casos positivos, usted lo liga siempre a la población. ¿Verdad?
R: Es muy importante hacer comparaciones según tasas por cada 100.000 habitantes, según las estructuras demográficas (edades...): En epidemiología, cuando hacemos comparaciones internacionales no las hacemos con datos crudos, sino siempre con casos de mortalidad, letalidad, incidencia... y como si las estructuras demográficas fueran semejantes. De lo contrario, podríamos tener una distorsión.
Puntos claves del estudio de seroprevalencia
Durante la webinar organizada por Fedefarma este miércoles, López Acuña ha destacado la labor del farmacéutico para orientar a la población y para contribuir al rastreo de casos.
A su vez, López Acuña ha desgranado la metodología empleada en el estudio de seroprevalencia coordinado por el Instituto de Salud Carlos III. En concreto, se ha referido a que el test rápido elegido, de la empresa china Zhejiang Orient Gene Biotechm, tiene una sensibilidad y especificidad menor de la que estipula el fabricante. Aun así, para el estudio se han empleado tanto test rápidos de ionmuno-cromatografía como, si el participante accedía, a muestras de sangre. "La combinación de ambas maximiza la representatividad y calidad de la información", ha afirmado López Acuña.
El epidemiólogo se ha referido también a que los test rápidos son de nueva creación, y no existian antes de enero. Se ha decantado por los PCR como la prueba necesaria para confirmar positivos por test rápidos, y ha señalado que éstos pueden dar como resultado falsos negativos.
De hecho, ha explicado que los test rápidos no detectan casos hasta que se desarrollan los anticuerpos, y la infección sí puede haberse producido: "Hay un decalaje que puede llegara a ser de una semana", ha sostenido. Sin embargo, también ha reseñado que los PCR a su vez pueden presentar falsos negativos, dado que si transcurren varios días la infección desciende por las vías respiratorias y puede haberse localizado ya en los pulmones. "No es ni blanco ni negro, y los test rápidos también pueden corregir a los PCR, aunque ésta es la técnica de referencia, la gold-standard", ha subrayado.
Asimismo, ha dejado varios mensajes claros sobre el estudio de seroprevalencia coordinado por el Instituto de Salud Carlos III:
- La prevalencia detectada en España es similar a la encontrada en otros países europeos.
- A pesar de ser baja, hay 10 veces más de personas infectadas que lo que revelan los casos confirmados.
- No sólo ha habido una evolución diferente de la pandemia por autonomías, sino muy heterogénea por territorios, Así, se oscila de tasas del 2% al 15%. En Madrid y Castilla-La Mancha se supera el 10 por ciento, mientras que en otras, como Ceuta, Murcia, Melilla, Asturias y Canarias, las tasas son inferiores al 2%.
- Las grandes concentraciones urbanas y la elevada densidad de la población han sido factores determinantes de una prevalencia más elevada.
- Hay una proporción considerable de positivos asintomáticos que determinan la difícil transmisión silenciosa de la enfermedad y dificultan los esfuerzos encaminados a cortar la transmisión del virus.
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