Hace mucho que los medicamentos de la familia de dabigatrán y apixabán pasaron de llamarse nuevos anticoagulantes orales (NACO) para ser conocidos como anticoagulantes orales de acción directa (ACOD). Sin embargo, en los patrones de consumo en España parece que todavía arrastran el carácter de novedosos.
En noviembre de 2008 se lanzó dabigatrán, el primero de esta nueva familia de fármacos sustitutos del Sintrom. Hoy dabigatrán ya tiene genérico y en breve lo tendrá apixabán. Han pasado más de quince años pero todavía hoy queda un gran margen de mejora para que un mayor número de pacientes españoles se beneficie de estos medicamentos en las indicaciones en las que han demostrado ser superiores al todavía omnipresente acenocumarol.
Manuel Anguita, portavoz de la Sociedad Española de Cardiología y jefe de Sección de Cardiología Clínica del Hospital Reina Sofía de Córdoba, afirma que los ACOD son "uno de los mayores avances en farmacología cardiovascular". Recuerda que fueron fármacos largamente ansiados por los médicos: "Vinieron a sustituir a un medicamento tan criticado, incómodo y difícil de manejar como es el Sintrom".
El especialista comprende que los ACOD dieron más confianza al prescriptor y permitieron extender la anticoagulación a un mayor número de pacientes, "lo que permitió reducir el número de ictus embólicos y, sobre todo, cardioembólicos graves". Desde el punto de vista del paciente simplifican el tratamiento, al no requerir control del INR y no presentar interacciones con alimentos, y también menos problemas con el uso de medicamentos de uso común, como los AINE.
Los ACOD protegen de los trombos al menos igual que los AVK con la mitad de riesgo de hemorragia intracraneal
"Los ACOD han revolucionado el tratamiento antitrombótico en los pacientes con fibrilación auricular no valvular", corrobora Alejandra Gullón, portavoz de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) e internista en el Hospital de La Princesa (Madrid).
La experta destaca que, incluso en poblaciones vulnerables, presentan "un mejor beneficio clínico" que ha permitido que pacientes que estaban mal anticoagulados con el Sintrom estén igual o mejor protegidos de las complicaciones trombóticas de la fibrilación auricular, con la mitad de riesgo de desarrollar una hemorragia intracraneal, "la complicación más mortal y temida de los pacientes anticoagulados". Además, "han demostrado ser coste-eficientes, y han mejorado la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores".
Una ventaja principal de los ACOD con respecto a los antagonistas de la vitamina K (AVK) es la estabilidad de su acción anticoagulante. "El tiempo en rango terapéutico es muy variable con los AVK, no así con los ACOD", resalta José Manuel Carvajal, miembro del Grupo de Hipertensión Arterial y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen) y médico de familia en el Centro de Salud Santa Ana, en Dos Hermanas (Sevilla). En este sentido, indica, "los paciente anticoagulados con ACOD están más protegidos en relación con la aparición de eventos".
Trabas administrativas
La superioridad de los ACOD con respecto a los AVK no se ha correlacionado de forma adecuada con su uso en España. Durante estos años, diversas sociedades científicas han firmado documentos de consenso con el objetivo de incrementar su penetración en fibrilación auricular no valvular y, especialmente, solicitar el recién logrado reembolso en el tratamiento y prevención de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. España era el único país de Europa en no financiar los ACOD en enfermedad tromboembólica (ETEV).
En fibrilación auricular, aunque financiados, los ACOD se han reservado a una segunda línea, "pese a que las guías de práctica clínica, nacionales e internacionales, han avalado su uso en primera línea como tratamiento anticoagulante, salvo en casos específicos de pacientes con válvulas metálicas o estenosis mitral reumática moderada-severa", indica Alejandra Gullón.
España era el único país de Europa que no financiaba los anticoagulantes directos en enfermedad tromboembólica
Con la incorporación del visado, la internista explica que su uso se ha limitado a pacientes mal anticoagulados con AVK, con alergia o contraindicación a estos fármacos, imposibilidad de acceso a controles de INR, antecedentes de hemorragia intracraneal o que han sufrido un ictus pese a una teórica correcta anticoagulación con AVK.
Junto con las limitaciones para su prescripción, los expertos lamentan las grandes inequidades en el acceso de los pacientes por comunidades autónomas o por poder adquisitivo, en el caso de las indicaciones no financiadas. "El IPT se aplica de forma distinta según las comunidades autónomas, e incluso desde las distintas áreas sanitarias", apunta José Manuel Carvajal.
También, alerta, hay gran variabilidad en la prescripción con visado por los profesionales de atención primaria: "Es una situación que incomoda a muchos compañeros y retrasa el inicio de los tratamientos, aunque el paciente esté fuera del tiempo de rango terapéutico".
Inequidad y falta de acceso
Así, mientras que en algunas comunidades han tenido tasas de penetración de los ACOD con respecto al total de anticoagulantes del 60%-70%, en otras se han quedado en el 20%. El año pasado la media nacional se situó en el 56%, muy lejos de la europea, del 80%. España está por detrás de países como Rumanía, con un 75%, o República Checa, con un 67%.
"Este dato del 56% no debe quedar como una situación anecdótica, pues indica que nuestros pacientes están en una situación de mayor vulnerabilidad ante la aparición de eventos tromboembólicos o hemorrágicos por el tiempo que se encuentran fuera de rango terapéutico", denuncia el portavoz de Semergen.
Ante este panorama, Alejandra Gullón explica que expiración de las patentes de dabigatrán y apixabán han conducido a una reducción en el precio de estos fármacos que "hace más asumible para la Administración su uso generalizado". La experta expone que el primer efecto ha sido la publicación de dos nuevos IPT, "que finalmente adaptan los requisitos para su uso en fibrilación auricular no valvular y enfermedad tromboembólica venosa a las recomendaciones internacionales y evidencias existentes".
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