El Ministerio de Sanidad ha publicado un documento de recomendaciones a las autonomías para retomar la actividad quirúrgica programada que se había paralizado por la crisis del coronavirus. El documento asume como propia una escala de la Asociación Española de Cirugía que contempla cinco posibles escenarios de alerta en función del número de camas hospitalarias y de UCI ocupadas por pacientes covid. La capacidad de retomar la actividad quirúrgica dependerá de en qué estado de alerta de esos cinco posibles se encuentre cada hospital.
La ocupación de camas marcará la desescalada quirúrgica
Así, se establece que en un estado de emergencia, que correspondería al estado de alerta V, en el que más del 75% de camas del hospital estuviesen cubiertas ocupadas por pacientes covid, sólo se realizarán las urgencias quirúrgicas no indiferibles y tras un triaje preoperatorio basado en el comité de bioética. Cuando la ocupación covid se sitúe entre el 50% y el 75% de las camas del hospital (estado de alerta IV o alerta alta) se realizarán cirugías de urgencia.
En caso de conseguir bajar a un estado de alerta media (alerta III) con un 25%-50% de las camas ocupadas por pacientes de coronavirus se podrá retomar ya la actividad quirúrgica en urgencias oncológicas, esto es, en pacientes oncológicos en los que diferir la cirugía más de tres meses comprometería su supervivencia y que no necesiten estancias prolongadas en la UCI.
Cuando el hospital esté ya más liberado de pacientes de coronavirus (escenario de alerta II o alerta leve) y sólo tenga ocupadas por éstos el 5-25% de las camas, podrían empezar a realizarse cirugías en urgencias oncológicas e incluso en benignos preferentes siempre y cuando se encuentre el hospital en fase desescalada.
Finalmente, la actividad quirúrgica normal no podrá retomarse hasta el el porcentaje de pacientes covid no esté por debajo del 5% de ocupación de las camas (escenario de alerta I o casi normal).
Respetando estos niveles para poder desescalar en la lista de espera quirúrgica, Sanidad establece algunas otras precauciones.
Cribado de coronavirus a todo paciente que vaya a ser operado
Para todos los pacientes que retomen cirugías electivas “habrá que hacer un despistaje preoperatorio universal de infección activa por SARS-CoV-2”.
Para hacer este despistaje, se recomienda que el personal sanitario haga una evaluación clínica y epidemiológica previa de todos los pacientes pendientes de cirugía de forma no presencial, con independencia del escenario de alerta en el que se encuentre el hospital. Ese cribado inicial aspira a identificar pacientes con alta sospecha de infección pese a test negativos y a conocer el estado de evolución de la infección si la hay. Se hará según la historia epidemiológica del pacientes y sus contactos durante los últimos 14 días y de los síntomas sospechosos que hubiera presentado en ese periodo.
Una vez realizado este cribado previo será necesario con todo hacer una PCR de exudado nasofaríngeo a todos los pacientes en su preoperatorio inmediato, en las 72 horas previas a la cirugía. Sanidad descarta expresamente el uso de otras técnicas como Elisa para detección de enfermedad activa salvo en caso de clara sospecha clínica de infección y PCR repetidamente negativa. Así, en la práctica, los pacientes que vayan a ser operados estarán en seguimiento un periodo de incubación completo de 14 días antes de la cirugía y se les realizará a todos una PCR.
En caso de dar positivo o valorarse una alta sospecha, se reprogramará la cirugía en función del diagnóstico del paciente (14 días para los asintomáticos, 3 desde la resolución de síntomas y 14 desde el inicio de los síntomas en cuadros leves y 14 desde el alta hospitalaria en casos graves y PCR negativa al alta).
Respecto a la priorización de pacientes, es documento detalla que habrá que programar las cirugías de pacientes “siguiendo criterios de priorización según patología que, sin ser oncológica, precise una cirugía ya que la demora de ésta pueda aumentar el número de complicaciones. Basándose en la equidad del sistema sanitario también habría que priorizar en función de la antigüedad en la entrada en la lista de espera”, afirma el documento.
Cómo priorizar la lista de esperar
En concreto, se decidirá según una escala del 1 al 5 la efectividad del tratamiento, el impacto de un retraso de 2 semanas en la salud del paciente y el posible impacto de 6 semanas de demora en la cirugía. También se valorarán del 1 al 5 en la escala los riesgos que entraña el procedimiento en cuanto al tiempo de cirugía, la estancia media, la probabilidad de precisar o no UCI, las pérdidas hemáticas, los miembros que exige en el equipo de cirugía y la localización, si se trata de zonas de especial riesgo para el contagio de covid del personal como las cirugías de cabeza, cuello, torax y esófago o de otras zonas.
Asimismo se valorará la edad del paciente y factores asociados como neumopatías, enfermedades cardiovasculares, IMC, diabetes, inmunosupresión, síndromes gripales o contacto con pacientes covid en los últimos 15 días, etc. Si se superan 60 puntos en la escala prevista por sanidad se retrasaría la cirugía.
En cuanto a la priorización de pacientes oncológicos en lista de espera, Sanidad recomienda en el escenario III de alerta intervenir a todos aquellos cuya supervivencia pueda empeorar en los próximos 3 meses priorizando a los que no puedan someterse a tratamiento neoadyuvante y a los que no requieran estancias prolongadas en cuidados intensivos. También se priorizará a los que tengan neoplasias localmente avanzadas con complicaciones asociadas.
Por otra parte, se recomienda evitar al máximo las visitas de familiares. Los pacientes deberán inntresar el mismo día de la cirugía si es posible y se les trasladará desde una planta no covid al quirófano evitando que le acompañen familiares. En la unidad de cuidados críticos posquirúrgicos dentro del circuito limpio de covid se restringirán también al máximo las visitas, estando expresamente prohibidas en los escenarios de alerta III, IV y V. En el resto no habrá más de un familiar por paciente.
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