El que a nivel nacional se desconozca el origen del 50,8% de los casos de coronavirus, según el informe de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica del pasado 15 de julio, y que las diferencias en el desconocimiento del origen de los casos varíen desde un 80,9% de los casos en Galicia o un 75,1% en Cataluña, hasta solo un 4,1% en Aragón o un 11,7 % en el País Vasco (con todo un espectro en el resto de las comunidades), debería hacer pensar a algunas de las autoridades autonómicas cuáles son las causas de estas diferencias y qué podría hacerse mejor.
Cataluña, Madrid, Castilla La Mancha y Asturias solo identifican ente 0 y 3 contactos por persona que ha dado positivo (lo que se encuentra en el rango de la media nacional), mientras que Canarias, la comunidad que más casos detecta con su sistema de rastreo, tiene una media de 6 personas investigadas, con entre 3 y 27 contactos por positivo. Canarias consiguió identificar 47 casos positivos con pruebas PCR, de los cuales 44 no habían tenido contacto con otra persona que les constara que "tuviera" coronavirus.
El rastreo se basa en la memoria de la gente para recordar dónde y con quién han estado
La gran dificultad del llamado rastreo está no solo en la identificación de los casos positivos en personas asintomáticas, sino en que esa identificación se sustenta en la memoria de las personas que han dado positivo para recordar dónde y con quién han estado. Aunque un número bajo de identificación de contactos se achaca principalmente a una falta de rastreadores y a la falta de infraestructura en la atención primaria.
Mientras que gran parte de los rebrotes se deben a fiestas familiares, reuniones sociales o entornos laborales -cuyos contactos son fáciles de rastrear-, las reuniones en bares y terrazas, los brotes iniciados en locales de ocio nocturno y botellones, o los casos importados de otras autonomías u otros países no son fáciles de detectar.
Como ejemplo podemos tomar Asturias, una comunidad que se había mantenido sin contagios durante casi un mes y, de repente, se encontró con 7 casos importados: uno de la República Dominicana, dos de Chile, dos que habían viajado a Cataluña, uno a la Comunidad Valenciana y otro a Santander (La Voz de Asturias, 20 de julio).
La detección precoz de estos casos impidió la diseminación del virus y la aparición de brotes en esa comunidad, pero el problema radicaba en la comunidad de origen.
A pesar de que la comunicación entre comunidades autónomas existe, al menos sobre el papel, son pocos los rebrotes que se achacan a casos importados. En el ejemplo de Asturias, el problema radicaba en aquellas comunidades de donde provenían las personas infectadas; es decir, la Comunidad Valenciana, Cantabria o Cataluña.
¿Quién estaba en esa fiesta?
El problema de la identificación de casos asintomáticos, pero transmisores, y sus contactos en las aglomeraciones, reuniones o fiestas; en una terraza de un bar, en una discoteca o en una casa particular es que, salvo que sea un círculo reducido a un grupo de amigos o familiares, la persona que haya dado positivo no sabrá quién estaba en ese momento en ese lugar concreto.
Madrid acaba de cerrar bares, terrazas y discotecas, y Pedrajas de San Esteban e Íscar, dos municipios de Valladolid, prohibieron ayer mismo la entrada y salida de ambas localidades por propagación comunitaria (23,42%/100.000 habitantes)
No hay más que ver las imágenes de este tipo de reuniones para darse cuenta de la imposibilidad de que todos los participantes se conozcan, lo que hace inviable la identificación de posibles contactos con otras personas que se encontraran en el evento, solamente por el conocimiento o recuerdo de las personas que han dado positivo. A esta dificultad se añade el que esos positivos hayan participado en más de una reunión en los 14 días del periodo de incubación de la Covid-19.
La indentificación de contactos se basa muchas veces en la memoria del positivo detectado
¿En que reunión o fiesta se ha podido infectar? ¿Quién estaba en esas reuniones? Además, ¿los jóvenes están dispuestos a delatar a sus compañeros que han participado en estas reuniones masivas, muchas de ellas ilegales, incluso aunque supieran quienes eran los otros participantes?
En los dos brotes detectados en dos discotecas de Valencia, en las que había que sacar las entradas por internet y, por lo tanto, todos los asistentes estaban registrados, han resultado positivos 11 casos, de un total de 414 PCR realizadas, pero se han encontrado con un problema añadido, y es que, después de contactar con ellos, un 60% se han negado a acudir a hacerse la prueba, y no hay mecanismos legales para forzarles a ello. El ejemplo contrario ha sido el de Denia, donde todos los contactados han acudido a hacerse la prueba (Levante, 30 de julio).
Ambas situaciones presentan un panorama sanitario muy diferente. En la primera, la vigilancia epidemiológica, la identificación de casos y el control del brote es casi imposible, y en la segunda es casi automática.
Herramientas y formación
Está claro que, como dice Daniel Lopez-Acuña, exdirectivo de la OMS, "no todas las comunidades tienen la capacidad de vigilancia epidemiológica y rastreo que se requiere, y los casos sin contactos conocidos es una expresión de que gran parte de la transmisión se hace por asintomáticos positivos, por lo que no hay forma de identificar el origen, aunque haya existido ese contacto, y además el numero de casos identificados por los rastreadores es extremadamente bajo".
Esto nos tiene que hacer pensar sobre los mecanismos y la formación de los rastreadores actuales. La mayoría de rastreadores contratados por las comunidades pertenecen al sector sanitario (Enfermería, auxiliares o estudiantes de Medicina), y han recibido una formación básica para detectar posibles casos, mediante preguntas relacionadas con dónde han estado y con quién en contacto, o que síntomas tienen, pero no tiene capacidad de encontrar a las personas con las que el caso positivo haya estado en contacto, salvo que este sea capaz de nombrarlos.
El perfil del rastreador y su capacidad para obtener información son claves
Las diferencias entre las comunidades autónomas y las recomendaciones de los expertos se basan en el número de rastreadores y las pruebas PCR realizadas. Por supuesto que el número de rastreadores y de pruebas PCR realizadas a los contactos de las personas sintomáticas son dos elementos indispensables de una buena vigilancia epidemiológica -y a ello se achaca el éxito de Asturias y Canarias-, pero no son los únicos.
El perfil de los rastreadores, su capacidad de obtener información, la situación en que se han producido los contactos y la idiosincrasia del país respecto al seguimiento de las normas y la autoridad son otros elementos a tener en cuenta.
No es de extrañar que los rastreadores sanitarios -incluso los mas profesionales- no sean capaces de identificar los contactos en muchos casos, y especialmente en los casos de gente joven. Habría que preguntarse qué tipo de profesional, qué competencias y qué instrumentos legales o técnicos debe tener un rastreador para ser efectivo en la búsqueda de personas con las que haya estado en contacto en el bar, en la playa, en una fiesta o en la discoteca alguien que haya dado positivo.
Hay que preguntarse qué tipo de profesional y qué competencias requiere un rastreador
Parece dudoso que el perfil del personal sanitario, con un entrenamiento básico para realizar una batería de preguntas, sea el más adecuado, teniendo que depender de la memoria o de la buena voluntad de la persona infectada. Esa parece más una labor detectivesca que sanitaria. Si la persona infectada no indica dónde ha podido contagiarse o con quién ha estado -cosa que, dada la idiosincrasia del país, no es difícil de imaginar-, al rastreador no le queda ninguna opción.
Canarias está experimentando con una app voluntaria que puede ayudar en estos casos. El problema es que España es un Estado garantista de los derechos individuales, al margen de los intereses colectivos, y las leyes no están preparadas para esta situación, como indica Celso Rodriguez Padrón, presidente del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad de Madrid.
La legislación está pensada para el amparo ante situaciones normales, no para situaciones como la creada por la Covid-19, donde el derecho individual choca directamente con los intereses colectivos. La Ley Orgánica de protección de la seguridad ciudadana (2015), conocida como ley mordaza, no está pensada para los casos de aglomeraciones que representan un peligro para la salud, no solo de los asistentes, sino del resto de sus conciudadanos; pero este es el único instrumento legal existente en este momento a nivel nacional, y era el usado por los Cuerpos de Seguridad del Estado para sancionar a ciudadanos que se saltasen el confinamiento obligatorio.
La legislación está pensada para situaciones normales, no para la creada por la Covid
El decreto del estado de alarma era la única forma de suprimir esos derechos fundamentales de los ciudadanos, y el cierre de locales de ocio o las playas, el arma de los ayuntamientos.
En Corea, los contactos se identifican con una app del teléfono móvil; en Suiza, la gente tiene que inscribirse con DNI y nombre al entrar en un restaurante o en un bar, pero en este país -y en otros países europeos- esas medidas son difíciles de aplicar por la Ley de Protección de Datos, en aras a salvaguardar la privacidad de los ciudadanos y porque las leyes no están pensadas para situaciones como esta.
Corremos el peligro de que la transmisión comunitaria se generalice
Parece que la actualización de la legislación para enfrentarse a estas nuevas situaciones mediante un acuerdo parlamentario de urgencia sería el instrumento que permitiría tomar medidas más eficaces ante el incumplimiento de las medidas de protección que están poniendo en riesgo no solo a los participantes en esas reuniones multitudinarias, sino al resto de la población, que, a pesar de cumplir las normas, se ve involucrada en medidas restrictivas.
Los jóvenes -y no tan jóvenes- que participan en reuniones multitudinarias no son conscientes de que sus actuaciones irresponsables no solo les afectan a ellos, sino que tienen consecuencias en un amplio entorno social, y corremos el peligro de que la transmisión comunitaria (la que no encuentra relación entre los contagiados) se generalice y tengamos que volver a un confinamiento severo, con las terribles consecuencias que ello conllevaría en términos personales y económicos.
Todos los expertos coinciden en que la preparación del sistema sanitario y la capacidad de detección de casos para prevenir nuevos brotes, debe ser el punto de partida indispensable para iniciar la desescalada, pero estas medidas se encuadran en dos líneas diferentes: por un lado, la preparación del sistema sanitario para responder con rapidez ante un rebrote, lo que incluye la capacidad de las UCIS , los respiradores y las reservas de material de protección para los sanitarios, y el refuerzo de la atención primaria; por otro lado está la capacidad de identificar y seguir los contactos de los nuevos casos infectados, lo que se ha llamado rastreo.
En resumen, hace falta una labor detectivesca de apoyo al sistema sanitario
Ambas estrategias son muy diferentes y necesitan enfoques diferentes. Mientras que la primera es estrictamente sanitaria en su gestión y realización, la segunda tiene un componente social y otro sanitario.
En la segunda estrategia, la primera acción, la de rastreo, es puramente detectivesca: quién ha estado en contacto, con quién y dónde; y en ausencia de sistemas informáticos como los de Corea, o de la prueba piloto de Canarias, debería ser llevada a cabo por profesionales entrenados en esta labor (no necesariamente sanitarios), como los detectives -cuya Asociación ya se ha ofrecido a colaborar- policías, Guardia Civil o el ejercito.
Estos profesionales podrían hacer una primera criba con un entrenamiento sencillo en la batería de preguntas a realizar, para asegurarse de que han estado en contacto con el foco, y transferir luego esa información al personal sanitario entrenado en primaria o a los epidemiólogos.
Médicos y enfermeras podrían, de esta forma, reforzar la atención primaria, que tan necesitada va a estar, ya que, además de atender a los casos crecientes de Covid-19, tendrán que seguir atendiendo a los pacientes con otras patologías.
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