Anosmia, ageusia, parálisis facial y óculo-motora… el ‘rastro’ que deja el nuevo coronavirus en el sistema nervioso periférico, una vez resuelta la infección, parece no tener fin. Cada día se descubre una nueva patología asociada a esta infección viral. Para el traumatólogo Juan González del Pino, experto en cirugía de la mano, muñeca y microcirugía del Hospital Nuestra Señora del Rosario de Madrid, el virus también puede afectar los nervios de la mano, produciendo desde una parálisis de instauración rápida a un síndrome del túnel carpiano agudo.
Así lo ha constatado en al menos ocho pacientes atendidos recientemente. Todos habían superado una infección por SARS-CoV-2, la mayoría con síntomas leves, como pérdida de olfato o gusto, síntomas catarrales, fiebre o dolores musculares. Sin embargo, todos terminaron al cabo de unos meses de la enfermedad con neuropatías localizadas en el codo y la mano.
El cirujano describe cuándo empezó a darse cuenta de la posibilidad de esta nueva patología: “En octubre de 2020, atendí a un hombre de 72 años con atrofia de la musculatura de ambas manos que se había producido en un brevísimo periodo de tiempo. Tenía una parálisis completa bilateral del nervio cubital, responsable de la sensibilidad de los dedos anular y meñique, del movimiento fino y preciso de los dedos, y de parte de las funciones de la pinza del pulgar. Además tenía un síndrome del túnel carpiano en ambas manos de inicio después de su enfermedad. Me aseguraba que hacía 3-4 meses no tenía esas deformidades, ni atrofias y que utilizaba las manos con total normalidad. Al preguntarle sobre enfermedades previas o actuales me indicó que había sufrido infección por coronavirus. Empecé a relacionarlo con la situación clínica y descubrí que había una causa-efecto entre el covid-19 y las neuropatías que el paciente presentaba”.
La historia se repitió en noviembre con varias mujeres de entre 45 y 65 años, que acudieron a su consulta con una evolución idéntica y que igualmente habían estado infectadas por el coronavirus. “El patrón se repetía: enfermedad en la primera ola y desarrollo de atrofias musculares en verano, o enfermedad en la segunda ola y establecimiento de la parálisis entre noviembre y diciembre. Como estos pacientes no tienen dolor, sólo fueron conscientes del problema cuando habían perdido la forma, la destreza y la fuerza de la mano”.
Tras un estudio de esos pacientes con pruebas específicas de conducción nerviosa, constató “un bloqueo agudo y casi completo de la actividad nerviosa en el canal cubital del codo, lo que en términos prácticos se asemejaba a una sección del nervio”.
Dada esta rápida evolución y la comprobación del bloqueo casi completo de la actividad nerviosa mediante los estudios específicos, González del Pino optó por una cirugía de liberación de manera inmediata. "Ya he intervenido los primeros pacientes y los hallazgos son sorprendentes: el nervio discurre en el interior de una canal de por sí estrecho, pero pude ver que el ligamento que forma su pared se había retraído, endurecido y lo comprimía, como si hubiera sido estrangulado por una brida apretada al máximo. Se tenía la sensación de que en la zona de máxima compresión el nervio estaba vacío, como si no hubiera nada dentro: los grupos fasciculares que permiten la conducción nerviosa se encontraban extremadamente adelgazados, asemejando un reloj de arena".
Tras la cirugía de descompresión y transposición del nervio, "incluyendo su vascularización a una zona bajo la musculatura flexo-pronadora de mejores características biomecánicas, en los primeros días los pacientes notaron mejora de la sensibilidad, coordinación de los movimientos finos de la mano y desaparición de las deformidades en garra de los dedos. Aunque no se puede presuponer el éxito a largo plazo, los resultados preliminares son extraordinariamente esperanzadores”, expone.
El especialista opina que probablemente otros colegas en el mundo habrán visto lesiones similares, si bien no hay nada publicado de forma explícita al respecto.
Lo llamativo de estos cuadros es "la velocidad con que se instaura el problema: parálisis producidas en 2-4 meses y no en 10-15 años, que es lo normal cuando el nervio cubital se atrapa en el codo. A pesar de no tener un conocimiento completo de estos problemas en los pacientes con covid-19, la lógica dice que cuanto antes se descomprima el nervio del túnel que lo estrangula, mayores son las posibilidades de recuperación, por eso la cirugía inmediata es, en mi opinión, la única forma de tratamiento: si no se hace rápidamente los músculos atrofiados degeneran, se fibrosan y pierden su capacidad de recuperación”.
Respecto a la evolución a largo plazo, evita hacer afirmaciones rotundas, “porque las toxinas del virus también dañan la fibra nerviosa, pero esta cirugía permite recuperar el riego sanguíneo del nervio y ayudar de forma evidente a su recuperación”.
Síndrome del túnel carpiano agudo
Además de las atrofias musculares debidas a parálisis cubital, González del Pino relaciona ciertos casos del síndrome del túnel carpiano agudo con el Covid, según ha podido observar en varias mujeres de mediana edad. “En este caso no se produce parálisis, sino un dolor repentino e hiperagudo, brusco y violento, que se manifiesta en los dedos pulgar, índice y corazón, y que se incrementa por la noche, impidiendo conciliar el sueño. Algunas ya tenían síntomas leves antes de contraer la infección y se agravaron bruscamente, y otras eran totalmente asintomáticas. En todos los casos el dolor les hace despertarse varias veces, obliga a levantarse, meter las manos en agua fría o caliente y moverlas para mitigar, sólo parcialmente, el dolor. Y así durante semanas. Los estudios de actividad nerviosa reflejaron igualmente afectación grave del nervio mediano a su paso por la muñeca. El denominador común en todas ellas es haber pasado la enfermedad en primavera o después del verano”.
De nuevo se imponía una cirugía inmediata de liberación del nervio, que “produjo la desaparición absoluta e inmediata del dolor y la recuperación completa de la sensibilidad en la primera semana”.
Causas múltiples
En cuanto a la etiopatogenia, González del Pino indica que es multifactorial. No hay apenas bibliografía explícita al respecto, explica, pero "extrapolando la existente a mis casos puedo sugerir como causa probable un proceso de desmielinización focal por inflamación de origen autoinmune, pero no puede descartarse un efecto neurotóxico directo del coronavirus sobre la fibra nerviosa. Determinados nervios (cubital, mediano y ciático-políteo externo) en determinadas zonas estrechas (canal cubital en el codo, túnel carpiano y cabeza del peroné) pudieran ser más susceptibles a fenómenos isquémicos secundarios a vasculitis (afectación endotelial secundaria a "tormenta de citoquinas"), reducción de la microcirculación nerviosa por microtromosis, neuropatía autoinmune o toxicidad directa sobre la fibra nerviosa. Tampoco se puede descartar la posibilidad de neuropatía desmielinizante inflamatoria ("estatus de hiperinflamación e hipercoagulabilidad"). Algunos autores han encontrado parálisis nerviosas de las extremidades por compresión mantenida secundarios a posición prona en pacientes en UVI por distress respiratorio agudo o por hematoma organizado secundario a anticoagulación o edema perineural residual. En estos casos los nervios más afectados son el cubital en el codo y el ciático poplíteo externo en la rodilla. Sin embargo ninguno de nuestros pacientes estuvo ingresado ni recibió tratamiento anticoagulante, por lo que la teoría posicional o hemorrágica puede descartarse".
Por estos motivos, continúa, parece que la compresión (atrapamiento) se produce de novo en zonas susceptibles por sus especiales características anatómicas (canal cubital en el codo y túnel carpiano), aunque desencadenada por una causa aún no bien dilucidada y probablemente múltiple: respuesta hiperinmune con inflamación, isquemia nerviosa y neurotoxicidad directa a cualquiera de las estructuras nerviosas, vainas o contenido fascicular.
"El agravamiento de nuestros pacientes con síndrome del túnel carpiano también está en la base de estos hechos (edema intracanal y disminución de la microcirculación intraneural del nervio mediano), aunque no existen datos que puedan corroborar una u otra causa".
Otros efectos músculo-esqueléticos
El cirujano alude a otros posibles efectos de la covid-19 en el sistema músculo-esquelético de los brazos. “He atendido pacientes con "codo de tenista" y diversas tendinitis de la muñeca, así como agravamiento de la enfermedad de Dupuytren”.
Ante los casos descritos, advierte a los pacientes de “que si se despiertan bruscamente con dolor y adormecimiento en las manos (sobre todo por la noche), y a aquellos que noten cómo adelgaza su mano y pierden la habilidad de uso, que acudan al especialista de Traumatología o a un experto en cirugía de la mano”.
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