Las mordeduras de víboras en España no son frecuentes, pero existen y son potencialmente graves (hay cuatro grados), donde a veces la administración del antídoto o suero antiofídico es vital en las horas posteriores. Por ello, expertos consultados explican que se han de valorar y tratar en un centro hospitalario para abordar las complicaciones que puedan surgir, como reacciones anafilácticas. Sin embargo, no todos los hospitales cuentan con este suero, un medicamento biológico que no se fabrica en España y hay que importarlo. El Ministerio de Sanidad señala a este medio que un total de 46 centros hospitalarios han solicitado suero antiofídico desde marzo de 2021, en cantidades muy bajas (1, 2 ó 4 envases). "La mayor parte de las peticiones se efectuaron en mayo y junio, así que todo apunta a que estos centros estaban preparándose para el verano", explican textualmente.
Sanidad explica que 46 centros hospitalarios han solicitado suero antiofídico desde marzo de 2021, en cantidades muy bajas, y la mayoría de peticiones fueron en mayo y junio
Los ataques suelen producirse más en los meses de primavera y verano, cuando la interacción entre estos reptiles y los seres humanos es mayor. Un estudio publicado en 2012 por el Instituto de la Salud Carlos III (ISCIII) señala una media de 133 casos de mordeduras por serpientes al año, con una mortalidad de 1,2 casos anuales. Sin embargo, es probable que el número de afectados sea mayor, porque no todos los casos acuden a los hospitales o a centros sanitarios, fundamentalmente por no presentar síntomas cuando son "mordeduras secas" de colúbridos no venenosos -hasta un 50% lo son, según las especies-.
La misma Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce que, aunque se desconoce el número exacto de mordeduras de serpiente, se calcula afectan a unos 5,4 millones de personas al año, de las cuales unos 2,7 millones se envenenan. Causan aproximadamente entre 81.000 y 138.000 muertes anuales, y alrededor del triple de casos de amputación y discapacidad permanente. Y denuncia que es un problema de salud pública desatendido en muchos países tropicales y subtropicales.
Cada año en toda Europa (incluyendo Turquía y Rusia, hasta los montes Urales y el Cáucaso) se producen alrededor de 7.500 mordeduras de víbora, incluyendo aproximadamente 1.000 envenenamientos severos y menos de 5 muertes, según el informe del ISCIII Intoxicaciones por mordeduras de ofidios venenosos.
"Sería muy conveniente disponer de una especialidad farmacéutica en España para las diferentes especies de víbora autóctonas"
Expertos hospitalarios cifran el coste del vial de suero antiofídico en torno a los 1.000 euros, aunque oscila según presentaciones. Así, se estima el precio unitario de facturación de Snake Venom Antiserum en unos 155 euros y de ViperFAV, en 998 euros, según datos de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (Aemps) a los que alude el Boletín de antídotos de Cataluña de febrero-mayo de 2018.
"Este tratamiento reduce la evolución de cuadro clínico, evita tratamientos farmacológicos adicionales y disminuye el tiempo de ingreso hospitalario", señalan en el artículo Envenenamiento por mordedura de serpiente en España, publicado en la revista científica de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (Semes). De hecho, según cifras aportadas por el ISCIII, el coste medio de la estancia hospitalaria es de 2.000 euros por caso.
Hospitales en red
Para garantizar la adecuada disponibilidad del antídoto cuando sea necesario, el suero antiofídico está incluido en la plataforma de la Red de Antídotos, creada en 2015 y coordinada por el Grupo de trabajo de Antídotos de la Sociedad Catalana de Farmacia Clínica (SCFC) y la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH). Está integrada por hospitales de siete comunidades autónomas: Cataluña, Baleares, Aragón, Comunidad Valenciana, Navarra, Murcia y Castilla León, y en proceso de implantación en Andalucía. "El próximo mes presentaremos el proyecto en Castilla La Mancha. El objetivo es que los hospitales integrantes informen de aquellos antídotos de difícil adquisición para que, en caso de necesidad, se pueda localizar de forma sencilla qué hospital cercano dispone del antídoto y agilizar un préstamo entre ellos", explica Raquel Aguilar Salmerón, farmacéutica coordinadora de la Red de Antídotos SEFH-SCFC.
Solo hay hospitales de siete autonomías integrados en la Red de Antídotos de la SEFH-SCFC, en expansión
Cualquier hospital público o privado puede adherirse a la Red con el único compromiso de mantener actualizadas las dotaciones de antídotos de su centro. "En caso de necesidad, la búsqueda es muy sencilla. A través de un geolocalizador se pueden visualizar en el mapa los hospitales más cercanos que disponen del antídoto las unidades que disponen y la fecha de caducidad más próxima. Una vez localizado, permite agilizar las solicitudes de préstamos al hospital en cuestión", detalla.
Aparte, la Red de Antídotos cuenta con un servicio de resolución de consultas toxicológicas de carácter no urgente sobre antídotos o tratamiento de las intoxicaciones dirigido a profesionales sanitarios; de forma anual se organiza una Jornada de Antídotos para fomentar la formación continuada en el campo de la toxicología clínica y el tratamiento de las intoxicaciones con antídotos. Al margen de esta red, Aguilar aclara que dentro de cada comunidad autónoma podría haber hospitales que no formen parte y sí dispongan del antídoto. "Al tratarse de un fármaco extranjero, la adquisición la realizan los servicios de farmacia hospitalaria a través de Medicamentos en Situaciones Especiales de la Aemps. Por tanto, existe un registro de qué hospitales han realizado una solicitud de compra de este antídoto. Pero es un dato orientativo, ya que se podría haber consumido y el acceso a la información en caso de necesidad no es ágil".
A través de un geolocalizador se pueden visualizar los hospitales más cercanos que disponen del antídoto, las unidades que disponen y la fecha de caducidad
Aguilar añade que en Europa cada país dispone de un sistema diferente de almacenamiento y distribución de antídotos, asociados a hospitales y/o centros antitóxicos: "Por ejemplo, en Francia existen 10 de estos centros, cada uno asociado a un hospital de alta tecnología, con su propia remesa de antídotos. Dos de ellos, los de Angers y Marsella, disponen, además, de un banco de antídotos especializado para el tratamiento de envenenamientos por mordeduras de serpientes exóticas o no autóctonas".
Cómo se fabrican estos sueros
¿Sería necesario que España fabricara su propio antídoto? "Se trata de un antídoto necesario, ya que cada año se dan casos de mordeduras que requieren su utilización y, por tanto, sería muy conveniente disponer de una especialidad farmacéutica en España específica de las diferentes especies de víbora autóctonas en España", señalan a este medio Emilio Salgado García, médico del área de Urgencias del Hospital Clinic Barcelona, responsable de la Unidad de Toxicología Clínica y miembro de Red de Antídotos de la SEFH-SCFC, y Aguilar Salmerón.
En este sentido, añaden que "el estudio de la composición de los venenos de las serpientes autóctonas es muy relevante; no sólo desde el punto de vista de la fabricación de antídotos, sino también para observar nuevos componentes, como neurotoxinas, que podrían hacer más peligrosos estos accidentes".
Ambos matizan que los sueros antiofídicos son de origen animal y, "aunque en general se purifican para evitar reacciones de hipersensibilidad, en ocasiones llegan a producirse y requieren de un manejo en el ámbito hospitalario".
Ambos subrayan que "no todas la víboras de nuestro país hibernan en los meses fríos, sino que depende de su hábitat natural (es más frecuente la hibernación en zonas altas del Pirineo y la cornisa cantábrica) y de los mecanismos adaptativos de los ofidios. Que los accidentes se den más en los meses de primavera y verano se debe más a que son los meses en que la interacción entre las serpientes y los seres humanos es más probable (excursiones, acampadas, etc.)".
"La producción de sueros antiofídicos es compleja; generalmente son sueros con anticuerpos específicos de origen equino o bovino"
¿Por qué el suero antiofídico no se fabrica en nuestro país? Ambos expertos explican que "la producción de sueros antiofídicos es compleja, ya que generalmente se trata de sueros con anticuerpos específicos de origen equino o bovino. Para poder producirlos se requiere inocular en los animales pequeñas y sucesivas cantidades no letales del veneno de la serpiente en cuestión durante meses".
Acto seguido, según indican, se debe "extraer el suero que contiene los anticuerpos específicos para neutralizar las toxinas del veneno. Posteriormente a la extracción se han de realizar en el laboratorio diferentes tipos de purificación, para minimizar la aparición de reacciones anafilácticas que son las reacciones adversas más graves de estos antídotos. Esta complejidad podría en parte dar respuesta al por qué la producción es baja y por qué no se fabrica en España". Y comentan que esta complejidad hace "inviable que su producción se pueda llevar a cabo en una oficina de farmacia o servicio de farmacia hospitalaria como fórmula magistral".
Opciones ante desabastecimientos
Existen varias presentaciones de sueros antiofídicos, pero, para más inri, ha habido problemas de suministro en algunas de sus presentaciones, como ha ocurrido con ViperFAV, de Sanofi-Pasteur, que en junio de 2017 comunicó problemas de fabricación y anticipó que no dispondría de nuevas dosis hasta mediados del 2018,
Precisamente Salgado García y Aguilar Salmerón explican que "el ViperFAV es el antídoto más específico para tratar el envenenamiento por Vipera aspis, que es la especie de serpiente venenosa autóctona más peligrosa en España (noreste peninsular). En cuanto a las otras dos especies autóctonas [vipera latastei (centro y sur penisular) y vipera seoanei (cornisa cantábrica)], nuestra experiencia con el ViperFAV en los casos de envenenamientos por estas dos especies fue muy buena".
"La alternativa más similar y segura al 'ViperFAV' (francés) es el 'ViperaTAB' (británico) por su menor riesgo de causar reacciones de hipersensibilidad"
Ambos señalan que en marzo de 2021, ante el desabastecimiento de ViperFAV, hicieron una revisión de los antídotos disponibles: "En Europa existen varios sueros antiofídicos, cada uno con sus respectivas especificidades para neutralizar los venenos de las especies de víboras autóctonas más prevalentes en los diferentes países. Los más relevantes son los de Zagreb, el ViperFAV (francés) y el ViperaTAB (británico); teniendo en cuenta que el de Zagreb ya no está disponible, y comienza a escasear el único con indicación para la vipera aspis (ViperFAV), nos quedaba el británico (ViperaTAB), el polaco (BIOMED), el serbio (Viekvin), el turco (Vetel polysera), el ruso (Microgen) y el búlgaro (Bulbio). Éste último fue el que se importó en el último desabastecimiento".
De todas ellos, aseguran que la alternativa más similar y segura al ViperFAV es el ViperaTAB. "Se trata de un suero de origen ovino altamente purificado, de administración intravenosa, y con un menor riesgo de causar reacciones de hipersensibilidad. El resto de sueros antiofídicos del mercado son de origen equino, de administración intramuscular y con un mayor potencial de presentar reacciones de hipersensibilidad (al no estar tan purificados), con la consiguiente necesidad de realizar pruebas intradérmicas previas a su administración".
Qué "no hacer" ante una mordedura de víbora
Además de intentar mantener la calma, solicitar ayuda y no mover la extremidad afectada, Salgado García y Aguilar Salmerón señalan que, en estos casos, más importante que “el hacer” sería el “no hacer”. Así, se habría de evitar:
-El uso de torniquetes.
-Cauterizar la zona de la mordedura, cortarla o tratar de succionar el veneno.
-Aplicación de remedios “caseros”: plantas, whisky, pólvora, emplastos y similares.
-Perder el tiempo tratando de fotografiar/capturar/matar al animal.
"En la actualidad se consideran estas medidas como obsoletas y carentes de cualquier aval científico", señalan ambos expertos.
El manejo clínico no es diferente si el paciente es un niño, "ni siquiera en la cantidad de antídoto a administrar, dado que la serpiente inocula una cantidad x de veneno, independientemente del peso o edad del accidentado, y el suero antiofídico neutraliza una cantidad fija de veneno". Sí está claro, según comentan, que el accidentado deberá ser traslado con urgencia en helicóptero si se encuentra en una zona de difícil acceso y su estado clínico hace inviable que se pueda trasladar por otros medios.
En cuanto al tiempo a transcurrir desde la mordedura de la serpiente a la inoculación del antídoto, señalan que "en el manejo de los envenenamientos por víboras autóctonas no se toma en consideración el tiempo para la administración del antídoto (como en el manejo de otros envenenamientos por serpientes exótica), sino que, éste ha de ser administrado lo antes posible cuando esté indicado según el grado de envenenamiento (grados II y III)".
Habitualmente, en el lugar de la mordedura se pueden apreciar dos orificios de entrada, que son las marcas de los colmillos, a diferencia de las mordeduras de serpientes no venenosas, que suelen dejar varias filas de heridas al carecer de colmillos. Así lo explica Aguilar Salmerón en el artículo Tratamiento de la mordedura por víbora en nuestro entorno: problemas de suministro del suero antiofídico, publicado en el Boletín de Antídotos de Cataluña de la Generalitat.
Grados de envenenamiento por
mordedura de víboras autóctonas
Excepto en el grado 0, y como norma general, todo envenenamiento por mordedura de víbora deberá permanecer en observación en el hospital como mínimo 24 horas.
-Grado 0, también denominado “mordedura seca”. Además de la presencia de dos pequeños orificios en la piel, no se observa ninguna reacción local o general. Se trata de una mordedura sin inoculación de veneno, y, por tanto, sin envenenamiento. Se recomienda la limpieza local adecuada de la zona de inoculación, sin otras medidas.
-Grado I (envenenamiento menor). Además de las marcas de la mordedura, se observa un dolor intenso y una reacción inflamatoria local en forma de hinchazón (edema) y enrojecimiento, que no sobrepasa la raíz de la extremidad afectada. La analítica no muestra alteraciones y no existe sintomatología general. El manejo sería, además de la desinfección local, la inmovilización en alto de la extremidad con un vendaje no compresivo, la revisión de vacunación antitetánica, y la administración de analgesia como tratamiento sintomático (evitar salicilatos por riesgo de afectación de la coagulación). Existe controversia en cuanto a la administración de antibióticos, aunque se recomienda su uso si se ha manipulado o contaminado la zona de inoculación. Si tras 24 horas de observación no ha presentado complicaciones, se daría de alta con tratamiento sintomático y controles ambulatorios.
-Grado II (envenenamiento moderado). Además de lo observado en el grado anterior, se observa un edema rápido y progresivo del miembro afectado, además de equimosis, linfangitis y/o adenopatías. También se consideran de grado II la afectación de la cara, el cuello, o los genitales. Se pueden observan manifestaciones sistémicas: hipotensión arterial moderada, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, mareos, vértigo, signos de afectación neurológica (ptosis palpebral, oftalmoplejia, diplopía, disartria, disfagia, paresias) y /o alteraciones hematológicas-hemostásicas asintomáticas (leucocitosis > 15.000 mm3, plaquetas < 150.000 mm3, INR > 1,5 y/o fibrinógeno < 2 g/L). En el manejo, además de lo expuesto en el grado anterior, se añade la indicación urgente del suero antiofídico. Se habrá de ingresar al paciente para su observación estrecha.
-Grado III (envenenamiento grave). A lo expuesto en los grados anteriores, se añade un gran edema regional que se extiende más allá de la extremidad afectada, dolor intenso y manifestaciones sistémicas graves: rabdomiolisis, coagulación intravascular diseminada, diátesis hemorrágica, shock, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria, hemolisis, coma. El manejo clínico, además de la administración urgente del suero antiofídico y lo expuesto en los grados previos, son las medidas de soporte requeridas en una unidad de cuidados intensivos.
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