El tromboembolismo venoso (TEV), una complicación bien conocida de la cirugía, podría aparecer con mayor frecuencia en el caso de haber tenido una infección reciente por SARS-CoV-2. De hecho, según revela una investigación, los pacientes quirúrgicos que han tenido la infección poco antes de entrar en el quirófano tienen casi el doble de riesgo de TEV que los no infectados. En el caso de tener la covid-19 en el momento de la cirugía, la probabilidad se eleva a un 50% más, siempre según este trabajo, cuyas conclusiones han aparecido en la revista Anaesthesia.
Los casos de TEV asociados a la infección también resultaron peores: el riesgo de fallecimiento se multiplicó por cinco en los pacientes con TEV durante los 30 días posteriores a la cirugía, frente a los que no desarrollaron el evento trombótico.
Por ello, los cirujanos que han llevado a cabo este estudio reclaman una atención posoperatoria de rutina de los pacientes quirúrgicos que incluya “intervenciones para reducir el riesgo de TEV en general”, y más investigación para “definir los mejores protocolos para la prevención y el tratamiento de TEV en este entorno".
Casi 100 hospitales españoles
Son conclusiones que proceden del trabajo del equipo colaborativo CovidSurg: más de 15.000 cirujanos de todo el mundo, trabajando juntos para recopilar información científica sobre la pandemia covídica y su impacto en el ámbito quirúrgico.
El nuevo análisis que presentan ahora ha incluido a 128.013 pacientes, de 1.630 hospitales en 115 países. España es uno de los que aporta más participación hospitalaria, con 97 centros incluidos en el estudio.
Los pacientes se clasificaron como pacientes con embolia pulmonar o trombosis venosa profunda durante los 30 días posteriores a la cirugía.
El diagnóstico de SARS-CoV-2 se definió como perioperatorio (entre 7 días antes de la cirugía y 30 días después de la intervención); reciente (de 1 a 6 semanas antes de la cirugía); previo (7 semanas o más antes de la cirugía), o bien, sin diagnóstico pasado o presente.
La tasa de la trombosis venosa profunda posoperatoria fue del 0,5% (666/123.591) en pacientes sin la infección por SARS-CoV-2. En los pacientes con la infección por el coronavirus perioperatoria, se situó en el 2,2% (50/2.317); en el 1,6% (15/953) en pacientes con SARS-CoV-2 reciente, y en el 1% (11/1.148) en pacientes con SARS-CoV-2 previo.
La barrera de las siete semanas
Tras ajustar los factores de confusión, se hizo evidente que los pacientes con SARS-CoV-2 perioperatorio tenían un 50% más de riesgo de la TEV y aquellos con SARS-CoV-2 reciente (de una a seis semanas antes de la intervención), un 90% más de riesgo. Los pacientes con SARS-CoV-2 previo (al menos siete semanas previas a la cirugía) tenían un 70% más de riesgo de TEV, pero este último resultado tuvo una significación estadística marginal.
Elizabeth Li, cirujana en el Hospital Universitario de Birmingham, centro que ha coordinado el estudio, asegura que “las personas que se someten a cirugía ya tienen un mayor riesgo de TEV que la población general, pero descubrimos que una infección por SARS-CoV-2 perioperatoria o reciente se asocia con una mayor riesgo de TEV posoperatorio. Los pacientes quirúrgicos tienen factores de riesgo de TEV, que incluyen inmovilidad, heridas quirúrgicas e inflamación sistemática, y la adición de la infección por SARS-CoV-2 puede aumentar aún más este riesgo".
El estudio también demostró que la TEV se asoció de forma independiente con la mortalidad a los 30 días, lo que aumentó el riesgo de muerte durante este período en 5,4 veces. En los pacientes con SARS-CoV-2, la mortalidad sin TEV fue del 7,4% (319/4.342) y con TEV fue de nuevo más de cinco veces mayor al 40,8% (31/76).
Cirugía mayor
El análisis por subgrupos mostró un riesgo adicional en pacientes sometidos a cirugía mayor. “Lo más probable es que esto se deba a la menor proporción de pacientes con infección perioperatoria de SARS-CoV-2 que se someten a una cirugía electiva menor durante la pandemia en curso. En general, los pacientes de cirugía menor estuvieron expuestos a menos factores de riesgo de TEV y la tasa de TEV inicial fue baja. La infección concurrente por SARS-CoV-2 no se asoció con un aumento significativo en el riesgo adicional”, comentan en el estudio.
Los autores señalan una limitación importante de la investigación: que no se disponía de información sobre los regímenes de profilaxis para estos coágulos o la anticoagulación preoperatoria para prevenirlos, y dicen que “se necesita más investigación para definir los protocolos óptimos para prevención y tratamiento de TEV para pacientes quirúrgicos en el contexto de la infección por SARS-CoV-2”.
Paciente quirúrgico, una cohorte singular
“A diferencia de los pacientes no quirúrgicos, la razón principal de ingreso hospitalario para pacientes quirúrgicos rara vez se debe a la covid-19, y también están presentes otras patologías primarias coexistentes que requieren intervención quirúrgica”, señalan. Recuerdan que la cirugía implica la realización artificial de una herida “que aumenta el riesgo de hemorragia intraoperatoria y posoperatoria y pone en movimiento una cascada de respuestas inflamatorias que se sabe que alteran la hemodinámica y la coagulación” en el postoperatorio, incluso también en personas jóvenes y habitualmente sanas.
Además, los pacientes quirúrgicos electivos ingresan a menudo después de un período de autoaislamiento con movilidad reducida, "y muchos de estos pacientes tendrán ventilación mecánica perioperatoria”, añaden. Todo ello hace necesario una definición del riesgo de TEV específica para pacientes quirúrgicos, “no solo para proporcionar una comprensión de referencia del riesgo perioperatorio en el contexto de covid-19, sino también para trabajar en la construcción de futuros regímenes de TEV específicamente adecuados para pacientes quirúrgicos con enfermedad activa o infección previa por SARS-CoV-2”.
Sobre los regímenes profilácticos, Aneel Bhangu, cirujano colorrectal consultor de la Universidad de Birmingham, y autor del trabajo, manifiesta que “se debe considerar una mayor conciencia y vigilancia. Como mínimo, sugerimos un estricto cumplimiento de la profilaxis de TEV estándar de rutina para pacientes quirúrgicos, incluido el uso de medicamentos anticoagulantes cuando el riesgo de hemorragia es mínimo, y una mayor vigilancia y pruebas de diagnóstico en pacientes que presentan signos de TEV, como hinchazón en uno pantorrilla, dolor en el lado derecho del pecho y dificultad para respirar".
'CovidSurg', una colaboración internacional
El grupo CovidSurg ha brindado importantes conclusiones, refrendadas en diversas publicaciones científicas a lo largo de los meses pasados. Una de ellas, como recordó a este diario Ana María Minaya Bravo, líder del estudio CovidSurg en España, es la conveniencia de demorar la cirugía al menos siete semanas desde el diagnóstico de covid-19, tanto para reducir la mortalidad como la tasa de complicaciones pulmonares a los 30 días, siempre y cuando la situación del paciente lo permita.
“Los pacientes que persisten con síntomas en la séptima semana se beneficiarían de un retraso adicional hasta que los síntomas desaparezcan”, en palabras de la cirujano general y del aparato digestivo en el Hospital Universitario del Henares, en Coslada (Madrid).
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