Si hay una población especialmente vulnerable a la infección por la Covid-19 es la de los pacientes que se encuentran en programas de diálisis. A la edad avanzada que suelen presentar estos enfermos con insuficiencia renal, se suma un déficit inmunitario y también a menudo comorbilidades como la diabetes y la hipertensión arterial.
Desde la Unidad de Diálisis del Hospital Universitario Infanta Leonor, en Vallecas (Madrid), los especialistas han trabajado para diseñar un sistema organizativo que reduzca el impacto de la pandemia en estos pacientes. Ahora, publican las conclusiones de ese aprendizaje forzoso para que otras unidades y más pacientes en hemodiálisis o en diálisis peritoneal puedan beneficiarse de lo aprendido.
La jefa del Servicio de Nefrología del Infanta Leonor, Patricia de Sequera, tuvo muy claro que había que reorganizar la unidad de diálisis a principios de marzo, ante la aparición de casos de infecciones por coronavirus y su progresivo aumento. La primera medida se tomó el día 5, justo 24 horas antes de que ingresara en este hospital madrileño el primer paciente con Covid-19.
“Leímos un estudio sobre una unidad de diálisis en Wuhan que nos alarmó especialmente”, comenta a DM. El estudio chino, publicado en el repositorio de estudios médicos medrxiv, reflejaba una mortalidad del 16% en los pacientes de hemodiálisis en solo un mes, entre enero y febrero. La cifra superaba a la tasa de mortalidad para todo un año de esta población de pacientes que en España, está en un 15%.
“Nuestros pacientes vienen tres días en semana, se dializan una media de cuatro horas, están todos en una sala y la mayoría acuden en una ambulancia colectiva. Son condiciones epidemiológicas que pueden favorecer los contagios, como ocurre en las residencias de ancianos. Es una población que hay que cuidar con mucho esmero”, afirma De Sequera, responsable de un programa de diálisis para un centenar de pacientes, la segunda unidad hospitalaria más grande de la comunidad de Madrid.
“Queríamos tener a salvo a los pacientes. Por su puesto, también al personal”. Durante este tiempo ha habido afectados entre el personal médico, de enfermería e incluso entre el administrativo, pero reconoce, con cierto orgullo, que “hemos podido sobreponernos al miedo. La respuesta ha sido muy profesional y muy valiente, a pesar de la escasez de materiales de protección”.
Estrategias de actuación
Las estrategias de actuación que adoptaron a lo largo de esas semanas se detallan en un estudio cuya primera autora es Marta Albalate, nefróloga en el Infanta Leonor. El trabajo relata, “como si fuera un cuaderno de bitácora”, un mes y medio de pandemia desde el momento “en que detectamos el primer caso, el 10 de marzo”. De Sequera afirma que “cambiamos por completo la forma de trabajar para poder hacer cribado, diagnóstico y aislamiento; hemos tenido hasta 37 pacientes infectados, pero no hemos bajado el ritmo de la unidad, de hecho se ha intensificado”.
La clave para ello ha sido “adelantarse a los acontecimientos”. Antes de que la epidemia impactara de lleno en el hospital vallecano, optaron por dejar puestos libres en la unidad de diálisis, en previsión de los pacientes que tendrían que aislarse. “Trasladamos a algunos pacientes que no tenían la infección al centro extrahospitalario de referencia y cambiamos los turnos para tener los máximos puestos posibles en la unidad. Hay que agradecer la generosidad de los pacientes que accedieron cambiar su rutina para acudir al centro extrahospitalario y dejar puestos libres en el hospital”.
Antes de pasar a la sala de diálisis, y a medida que los pacientes llegaban a la unidad de diálisis se sometían a un triaje basado en un cuestionario y en la toma de temperatura. “Así hemos detectado a los casos positivos, todos confirmados por pruebas de RT-PCR, que suponen un alto porcentaje de nuestros pacientes, el 41,1%”.
Otro punto importante de este estudio epidemiológico es que, dada la elevada prevalencia de positivos y para realizar un buen aislamiento de estos, se efectuó un screening a todos los pacientes de la Unidad. “Así detectamos una gran cantidad de pacientes asintomáticos que había entre los positivos por coronavirus: 15 asintomáticos de 37 infectados”.
Casos asintomáticos
Los casos asintomáticos no compartían rasgos epidemiológicos que pudieran caracterizarlos: podían ser octogenarios o estar en la sexta década de vida. De ahí que De Sequera concluya que “el cribado de la infección debería ser obligatorio en las unidades de diálisis”.
También se deduce de esta experiencia la necesidad de ser proactivos para lograr un aislamiento completo y eficaz. “Hay que aislar los casos sospechosos hasta que se confirmen por PCR, y proceder desde el principio con el triaje”.
“el cribado de la infección debería ser obligatorio en las unidades de diálisis”
En la medida de lo posible, se optó por el aislamiento en el domicilio, con un seguimiento estrecho y diario. “Como acuden al hospital tres días en semana, en los casos de Covid-19 que no son graves, puedes evitar el ingreso hospitalario. Los días que no vienen a diálisis, llamamos por teléfono. Esta es una medida que podría utilizarse si la epidemia se produce en zonas con escasez de recursos hospitalarios, sin posibilidad de ingreso para todos”.
Registro de pacientes
De Sequera ha participado, junto a otros especialistas, en la puesta en marcha del registro de Covid-19 de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) en pacientes con tratamiento renal sustitutivo, tanto en diálisis como en trasplante, que ya ha recogido a más de mil pacientes.
Además, como parte de un comité de expertos de la S.E.N. ha elaborado un protocolo, con la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica (SEDEN) y el Ministerio de Sanidad, en el que se recogen medidas de actuación para proteger frente al coronavirus a los pacientes en diálisis y a los profesionales que los atienden. Esas precauciones abarcan desde el transporte de los pacientes hasta su ubicación en las salas de diálisis, pasando por la protección de los profesionales sanitarios y las instrucciones de limpieza y desinfección.
Insuficiencia renal
La vocación investigadora de este servicio de Nefrología se concreta también en otro estudio en marcha sobre el impacto de la Covid-19 en la salud renal. Su primer autor, Fabio Procaccini, nefrólogo del Infanta Leonor, investiga la prevalencia del fracaso renal agudo en los pacientes con Covid-19 ingresados en el hospital, que en una estimación preliminar se estima en 800 afectados. También define los factores de riesgo de ese fracaso renal agudo: edad, tratamientos y patología vascular, entre otros, y establece la asociación entre fracaso renal y mortalidad.
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