José Félix Hoyo, médico de urgencias y presidente de Médicos del Mundo, después de varias semanas enfundado en el incómodo traje de protección atendiendo a contagiados en el Hospital de Móstoles y de coordinar instalaciones como el hospital de campaña del Gregorio Marañón, asesora ahora a la Comunidad de Madrid en la organización de los hospitales tras la primera oleada: plantas y zonas de UCI disponibles y circuitos aislados “en previsión de los muy probables rebrotes”. Le avalan su experiencia con el brote de Ébola de 2014 en Sierra Leona y otras misiones humanitarias, y un triaje y una logística impecables. Prueba de ello es que no ha resultado infectado.
“En Móstoles -recuerda-, con 280 camas, nunca hemos tenido gente en los pasillos y eso que llegamos a tener hasta 360 a la vez; he llegado a ver a 25 pacientes en dos horas, con cuadros devastadores; en el Marañón, en cambio, con 1.500 camas, había demasiada gente en los pasillos”. Cree que las medidas sociales, la vigilancia epidemiológica, la trazabilidad de contactos y las lecciones aprendidas ayudarán a contener y atender los presumibles repuntes. “Parte de la mortalidad -razona- se ha debido a la acumulación de enfermos y no tanto a la inexperiencia de especialistas ajenos a estos casos, cuya labor ha sido inestimable por otra parte”.
Junto a esas precauciones, “ahora hay que recuperar cuanto antes los servicios esenciales”. Y prepararse para las siguientes oleadas, no solo de los posibles rebrotes, sino de las secuelas del maremoto coronavírico. José Félix Hoyo enumera así cuatro oleadas “matemáticas”, bien estudiadas en otras epidemias: la pandémica inicial, la de los recuperados que han estado en la UCI (ver págs. 22-23), la de los crónicos que no han podido ser bien atendidos y la oleada de trastornos de salud mental.
Miedo al contagio
La suspensión de consultas y la desprogramación de cirugías y otros cuidados, como los cribados oncológicos, cointribuirán a esa tercera oleada de apendicitis evolucionadas, infradiagnóstico de tumores o insuficiencias cardiacas descontroladas.
“El confinamiento -confirma Francisco Tinahones, presidente de la Sociedad Española de Obesidad y especialista en el Hospital Virgen de la Victoria, de Málaga- ha producido un efecto colateral en otras enfermedades agudas y crónicas. En enfermedades agudas el miedo a acudir al hospital ha provocado que situaciones graves lleguen con retraso o no lleguen. Las urgencias no-Covid han bajado de forma espectacular durante el confinamiento y esto ha supuesto que un importante número de pacientes graves no haya sido atendido adecuadamente”.
El obligado sedentarismo y hábitos nutritivos desordenados en algunos sectores de la población repercutirán sin duda en la salud de la población. “En nuestro caso -añade Tinahones-, sobre la obesidad se ha estimado que el confinamiento ha tenido un efecto negativo, incrementándose en torno a un 2-5 % el peso corporal, por el descenso de la actividad física y una ingesta menos adecuada”.
Varios estudios han reflejado la sorpresa por la drástica reducción en las urgencias y en las consultas de patologías graves, en función de los casos atendidos en periodos anteriores. Una explicación elemental es el miedo a acudir a los hospitales para no contagiarse. Pero eso no lo aclara todo.
Un estudio de la Sociedad Italiana de Cardiología que se publica este mes en European Heart Journal indica que en la fase álgida de la pandemia se observó una reducción del 48,4% de los infartos con respecto al mismo periodo de 2019. Y no solo en el castigado norte de Italia, sino en el centro y en el sur del país. Otro estudio del Hospital Cooper en New Jersey (Estados Unidos) aparecido en Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases detectó un 38% menos ingresos por ictus comparando los cinco meses anteriores a la pandemia y las seis semanas posteriores. Más sorpresas: en la revista Neurospine, el equipo de Carlo Brembilla, del Hospital Papa Giovanni XXIII en Bérgamo, informa de una reducción del 21,2% en los casos de patología degenerativa espinal.
Ictus y tumores
Jorge Matías-Guiu, neurólogo del Hospital Clínico de Madrid, coincide en esas extrañas reducciones de casos, pero prefiere no adelantar acontecimientos sobre una posible avalancha de pacientes que han aguantado estoicamente los ictus no graves en su casa por miedo a contagiarse en el hospital. “Puede que veamos lesiones más graves a largo plazo, de ictus, Parkinson o esclerosis”. Por fortuna, aunque se han registrado casos de ictus por culpa del virus, no son frecuentes. “La clínica neurológica aguda es poco probable con la Covid-19”, salvo la que se pueda derivar de las intubaciones prolongadas, esa segunda oleada de efectos colaterales.
Álvaro Rodríguez-Lescure, presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica y jefe de Servicio del Hospital General de Elche, es también cauto ante el futuro próximo. “La atención de los enfermos oncológicos ha sido asimétrica, por la distinta incidencia de la Covid-19 en nuestro país. En unos centros se ha paralizado y otros han seguido casi con normalidad los diagnósticos y las quimioterapias”. También ha dependido de la disponibilidad de oncólogos, pues muchos, incluidos los residentes, se han tenido que reciclar temporalmente para atender a contagiados.
El presidente de la SEOM sí reconoce que la suspensión de los cribados, considerados no esenciales, como el de mama y colon, puede ocasionar un rebrote de tumores. “Tardaremos en volver a la situación anterior”, se lamenta. Aun así, los servicios de Oncología se han adaptado a la situación mediante circuitos específicos, protocolos adaptados a cada tumor, limitación de visitas y atención telefónica. La mayor vulnerabilidad de estos pacientes ha obligado a los oncólogos a extremar la seguridad.
Un estudio publicado este mes en Cancer Discovery por un equipo del Sistema de Salud Montefiori y del Colegio de Medicina Albert Einstein en Nueva York indica que de 218 pacientes con cáncer que dieron positivo para Covid-19 del 18 de marzo al 8 de abril de 2020 en el Montefiore Medical Center en el Bronx, una de las regiones de los Estados Unidos más afectadas por la pandemia, 61 murieron, una tasa de letalidad del 28%. Además de sus morbilidades, de la edad y fragilidad de estas personas, este análisis muestra que más de la mitad de ellas, 37 de 61, habían estado en lugares con un mayor riesgo de exposición, como residencias de ancianos, hospitales o servicios de urgencias en el mes anterior. Fernández-Lescure anuncia que desde la SEOM están ultimando un estudio con un millar de pacientes españoles para verificar los contagios y sus riesgos.
Otro análisis internacional coordinado desde la Universidad británica de Birmingham, con datos de 359 hospitales de 71 países y recién publicado en British Journal of Surgery, estima que en el periodo pandémico central de doce semanas se han aplazado o suspendido en el mundo unas 2,3 millones de cirugías oncológicas, otro efecto de esa tercera oleada. En total, este estudio calcula que se han cancelado unas 28 millones de cirugías globalmente, desde ortopédicas a digestivas o neurológicas.
Reanudaciones
Mientras el mundo espera en vilo el descenso de la endiablada curva de contagios, los médicos también aguardan temerosos la salida del confinamiento. “En la actualidad -dice Antonio Pérez, presidente de la Sociedad Española de Diabetes (SED) y director del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, de Barcelona-, se están reanudando las exploraciones y las visitas, por lo que asistiremos a una acumulación que puede saturar y sobrepasar durante meses las capacidades previas a la pandemia. Además, el umbral más alto para la atención de urgencia, junto al aplazamiento de esa atención, pueden favorecer descompensaciones y darán como resultado una mayor incidencia y gravedad en general de las visitas en esta segunda fase”.
Pero no todo es negativo. Antonio Pérez añade que la atención telemática durante la pandemia “ha resultado eficaz, especialmente para los pacientes con diabetes y otros procesos en los que no era imprescindible disponer de las analíticas u otras exploraciones”. ¿Cambiará la pospandemia el ejercicio de la medicina? Lo sugieren numerosos estudios y expertos tras la adaptación forzosa de la atención sanitaria. “Algo bueno puede salir de esto”, corrobora Álvaro Fernández-Lescure. Y cita la disminución de la presencialidad, la selección de procedimientos superfluos, la optimización del seguimiento y de los análisis, y la reorganización de los servicios. “Seguramente -vaticina con optimismo-, redundará en la calidad de la atención, en la comodidad de los pacientes y en el ahorro de costes”. Habrá que verlo. Las inercias son muy fuertes y se necesitan grandes dosis de voluntad, política y profesional, para que algunas de las experiencias positivas pervivan. Quizá el desastre económico que acompaña de la mano al coronavirus, en otra réplica fatídica, ayude a establecer nuevas prioridades y a olvidarse de actividades prescindibles.
Niños ‘desaparecidos’
Por de pronto, en algunos servicios de Urgencias, que han vivido unos días de calma ensoñadora tras el huracán vírico, ya han vuelto a aparecer ‘niños con mocos’. “La patología pediátrica de urgencias ha caído en esta temporada un 80%”, calcula Lorenzo Redondo, pediatra del Hospital Clínico de Santiago de Compostela. “Ahora empezamos a notar un discreto aumento, todavía muy por debajo de lo normal”.
Atribuye esa desaparición de niños al miedo al contagio, claro, pero también a la reducción de otras infecciones “de guardería” y de traumatismos típicos infantiles que el confinamiento ha evitado. En su hospital, como en otros, encaran la ‘vuelta a la vida real’ con mucho tiento: pacientes espaciados, horarios de consulta más amplios, más triaje telefónico y las medidas de protección recomendadas, entre las cuales desaconseja vivamente los guantes de plástico. “La apertura de los colegios y guarderías -previene- es un asunto muy delicado, y su desescalada habrá que ir actualizándola cada semana”.
De la trastienda de la pandemia empiezan ahora a surgir los espectros de varios meses de lucha agonizante: trastornos psíquicos contenidos en el furor del combate que emergen en forma de ansiedad, depresión, insomnio y decepción. La reconstrucción de cuerpos y almas es el siguiente desafío mundial.
Trasplantes: de 16 a 2 al día
Donde quizá más se ha sufrido la congelación temporal de la asistencia médica ha sido en el campo de los trasplantes. “Hasta el 13 de marzo, cuando se anunció el Estado de Alarma nacional, se mantenía una actividad media de 7,2 donantes/día y de 16,1 trasplantes/día en nuestro país”, escribía Beatriz Domínguez-Gil, directora general de la Organización Nacional de Trasplantes en la revista Cirugía Española. “A partir de entonces, los valores correspondientes son de 1,1 y 2. Aunque es pronto para valorar el impacto de este descenso, es presumible que haya fallecimientos entre los que permanencen en lista de espera que habrían sido evitables en circunstancias normales, y que se añaden a las víctimas directas de esta terrible pandemia”.
En una reunión cibernética organizada por Astellas Pharma, con las sociedades españolas de trasplantes, Domínguez-Gil relataba que hasta el 16 de abril, un mes después de la alarma, “hemos realizado aun así 74 trasplantes, 12 de ellos en niños. Pueden parecer pocos, pero cada uno de ellos ha supuesto un enorme esfuerzo”.
Según Sanidad, desde el 13 de marzo y hasta el 19 de mayo se han realizado 274 trasplantes a partir de 127 donantes, una media de 1,9 donantes y 4 trasplantes por día. Por si fuera poco, la mortalidad, por ejemplo, de los trasplantados hepáticos con Covid-19 supera el 10% y la de los renales se acerca al 20%, según afirmó en la citada reunión Amado Andrés Belmonte, coordinador de trasplantes del Hospital madrileño 12 de Octubre. “La desescalada no va a ser tan fácil”, comentó por su parte Miquel Navasa, del Hospital Clínico de Barcelona, “ya que se han retrasado visitas y pruebas, hay que planificar circuitos y salas libres de Covid, buscar donantes idóneos y tener en cuenta que hay profesionales sanitarios muy agotados física y mentalmente”.
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