"La epilepsia en personas de edad avanzada suele ser en la mayoría de los casos de tipo focal y manifestarse con crisis leves y más difíciles de identificar que en adultos jóvenes". Así lo ha dicho el Consejo General de COF en el último documento que ha elaborado sobre la enfermedad y que ha dado a conocer con motivo del Día Internacional de la Epilepsia, que se celebra en España y en otros 120 países.
Según el Punto Farmacológico Nº 149 (como se denomina el texto), "en ancianos la respuesta a fármacos antiepilépticos es mayor que en otros grupos de edad". Así, dice que se caracterizan por una serie de cambios fisiológicos que hay que tener en cuenta: hipoalbuminemia, reducción del aclaramiento hepático y renal de fármacos y cambios en el sistema nervioso central (SNC), que pueden facilitar la toxicidad.
Así, hay que prestar atención a los efectos secundarios más frecuentes como "la sedación y los problemas cognitivos (síndromes confusionales), que suelen estar asociados "con barbitúricos, benzodiazepinas, topiramato y otros fármacos administrados a dosis altas, como levetiracetam, carbamazepina y ácido valproico".
También advierte del riesgo de la polifarmacia, "común en esta población", por lo que hacen hincapié en que "los efectos adversos potencialmente graves por interacciones farmacológicas son muy frecuentes, por lo que, a fin de atenuar sus consecuencias, suele recomendarse una introducción de la medicación más lenta y con menores dosis que en el adulto joven".
Niños y mujeres
Otros grupos especiales mencionados en el documento es el de los niños y las mujeres. Sobre los primeros apunta que la elección primera es decantarse por la monoterapia sobre la politerapia. "Debido a que la farmacocinética es diferente, y la absorción y metabolismo de los fármacos en niños es más rápida -continúa-, habitualmente se requieren dosis más altas de antiepiléptico por unidad de peso".
Respecto a las mujeres, dice que es "el subgrupo de población en el que hay que tener en consideración un mayor número de situaciones especiales", como es el embarazo y la lactancia. Así, en las gestantes, subrayan que conviene "planificar el embarazo con antelación, debiéndose evaluar los riesgos de un embarazo no deseado en todas las mujeres en edad reproductiva". "En caso de que se decida proceder con el mismo -añade-, se recomienda una suplementación con ácido fólico (0,4-5 mg/día) para reducir el riesgo de malformaciones congénitas graves (por ejemplo, defectos del tubo neural) y con vitamina K (20 mg/semana después de la semana 34) en mujeres en tratamiento con inductores de enzimas hepáticas para reducir el riesgo de hemorragias en la madre y el neonato".
Pero, sobre todo, hay que monitorizar los niveles sanguíneos de fármacos antiepilépticos al inicio y durante el embarazo para individualizar el rango terapéutico que guiará en el ajuste de dosis en caso de crisis o toxicidad.
Al igual que con los niños también hay que buscar la monoterapia, "si la epilepsia está controlada desde hace varios años y no hay factores de riesgo de recurrencia", aclara. Según el documento, "el empleo de la dosis mínima eficaz de los fármacos más recomendados por su seguridad son lamotrigina (< 300 mg/día) y carbamazepina (< 400 mg/día), los cuales comportan un riesgo de malformación fetal similar al de mujeres que no toman antiepilépticos". En cambio, "el ácido valproico se asocia al mayor riesgo de teratogenicidad cuando se usa en politerapia o con dosis >700 mg/día (> 10%), habiéndose probado que los niños cuyas madres lo recibieron durante el embarazo presentan mayor probabilidad de tener un coeficiente intelectual inferior y dificultades en el aprendizaje". Igualmente, menciona topiramato, que "también parece asociarse con un riesgo alto de malformaciones congénitas, mientras que levetiracetam parece presentar un riesgo bajo".
Respecto a las madres lactantes, el Consejo asegura en este Punto Farmacológico que, "a pesar de que los fármacos antiepilépticos pueden pasar –y la mayoría pasan– a la leche materna en proporción inversa a su unión a proteínas séricas, la lactancia en mujeres epilépticas no está contraindicada, ya que los beneficios son mayores que los posibles riesgos de los fármacos en el neonato". No obstante, advierte de que los efectos adversos más comunes son la "sedación e irritabilidad, especialmente con barbitúricos y benzodiazepinas". Y da un consejo: "La lactancia nocturna se debe evitar si la falta de sueño es un desencadenante de crisis epilépticas".
Terapias no farmacológicas
El documento, que comienza con un repaso sobre los tipos de epilepsia y diagnóstico y continúa por los tratamientos, también hace un repaso de los tipo de tratamientos no farmacológicos, mencionando la cirugía, la estimulación eléctrica y la dieta cetogénica.
Sobre esta última, explica en que consiste: "Se trata de un plan dietético con alto contenido en grasa (80%, mayoritariamente triglicéridos de cadena larga), normal en proteínas (15%) y baja en hidratos de carbono (5%), que se emplea como adyuvante en el tratamiento de epilepsias farmacorresistentes, siendo más eficaz en niños que en adultos. Si bien hay diferentes variantes para mejorar la tolerabilidad, la relación calórica entre grasas e hidratos de carbono (desde 2:1 a 5:1) busca provocar una cetosis metabólica similar a la que se alcanza con un ayuno prolongado. Está indicada tanto en epilepsias focales como generalizadas, y especialmente en pacientes con discapacidad intelectual, crisis muy frecuentes y no candidatos a cirugía. Los efectos adversos suelen ser tolerables, e incluyen la pérdida de peso, que puede ser beneficioso para pacientes obesos".
La labor del farmacéutico
Como no podía ser de otra forma, el Consejo resalta la labor que puede llevar a cabo el farmacéutico comunitario con estos pacientes, que en su mayoría son ambulatorios y cuyos tratamientos se dispensan principalmente en oficina de farmacia; de hecho, "solo 48 de las más de 1.100 presentaciones comerciales autorizadas son de dispensación y uso hospitalario", concreta.
Entre esas funciones menciona las siguientes:
- Canalizar hacia el médico a personas con problemas relevantes de salud, para un estudio clínico detallado.
- Facilitar información rigurosa y veraz para aumentar la visibilidad de la epilepsia en la sociedad y ofrecer un servicio sanitario de máximas garantías y con la debida confidencialidad.
- Detectar de forma precoz las crisis epilépticas.
- Promover el uso racional de los antiepilépticos y a facilitar la disponibilidad de la mayoría de ellos.
En esas labor de educador sanitario, desde Consejo defienden que el farmacéutico debe transmitir a los pacientes "con la sensibilidad adecuada", los siguientes mensajes:
- Que se trata de un proceso generalmente crónico, no curable, pero que puede ser adecuadamente controlado con las distintas terapias sintomáticas disponibles.
- Que una amplia proporción de personas que ha sufrido una crisis no volverá a padecer ningún nuevo episodio.
- De la medicación pueden insistir en objetivos y mecanismos, las peculiaridades de conservación (si las hubiera), el momento óptimo de administración, la posibilidad e importancia de interacciones con otros medicamentos.
El documento se centra igualmente en la prevención y se apoya en este sentido en las estrategias que promueve la Organización Mundial de la Salud (OMS), que son:
- La prevención de los traumatismos craneales.
- La atención perinatal adecuada.
- El uso de medicamentos y otros métodos antitérmicos en niños con fiebre para reducir las probabilidades de convulsiones febriles.
- La reducción de los factores de riesgo cardiovascular.
- En determinados entornos, eliminación de parásitos y la educación sobre medidas profilácticas ante infecciones.
Por otra parte, los autores de este Punto Farmacológico inciden en que el farmacéutico recuerde los riesgos que en los pacientes epilépticos comporta el consumo de alcohol etílico, "que tiene acciones paradójicas por sus peculiares propiedades toxicodináminas". Así, apunta que "a dosis bajas produce excitación neuronal, que se asocia a sentimientos de euforia y desinhibición social; en ese momento existe una reducción del umbral convulsivo que puede desencadenar una crisis, por lo que es imprescindible hacerles ver la necesidad de evitar su consumo. Sin embargo, el etanol a dosis superiores favorece la neuroinhibición a través de la acción sobre canales GABAA, lo cual es responsable de la aparición de síntomas como la ataxia, disartria, diplopía e incluso coma".
Asimismo, el farmacéutico puede actuar "como agente centinela ante signos/síntomas en pacientes que puedan presentarse en la farmacia presencia de una crisis: y que deben hacer sospechar de la presencia de una crisis: pérdida del conocimiento, fiebre, rigidez corporal repentina posiblemente asociada a una caída al suelo o convulsiones corporales intensas en los casos más graves".
Cómo actuar en caso de crisis
Aunque el Consejo de COF dice que la mayoría de las crisis epilépticas son breves y autolimitadas, "no siendo necesario hacer nada para detenerlas", defiende que "es recomendable que el farmacéutico maneje conocimientos sobre las pautas de actuación". Así aconseja proceder de la siguiente forma:
Retirar cualquier objeto peligroso cercano (objetos punzantes o fuentes de calor): quitar gafas y prendas de ropa apretadas.
No sujetar al paciente para evitar sus movimientos, sino ponerlo en posición de seguridad tumbado en el suelo (girado de costado, con posible colocación bajo su cabeza de una almohada, cojín o similar), para evitar que se lastime y que un posible vómito o salivación excesiva pase a los pulmones. - Evitar espectadores.
No introducir objetos en su boca ni intentar abrírsela.
No darle agua, comida o medicamentos hasta que recupere completamente la conciencia.
Medir el tiempo de la convulsión.
Derivar al médico y SFT
"Aunque las crisis convulsivas son las más conocidas, cabe recordar que una crisis focal puede debutar con manifestaciones muy sutiles, tales como desconexión del entorno, sensaciones gástricas, debilidad y sensación de fatiga profunda, o alteraciones visuales y/o auditivas pasajeras, entre otras", aclara el documento. Por tanto, sus autores recomiendan al farmacéutico que, "ante una persona que parece confusa, indiferente, realiza movimientos automáticos (ruidos con la boca, acción continua de abrir y cerrar los ojos, movimientos torpes con las manos, deambulación, etc.) o desarrolla conductas inapropiadas, acaso similares a una intoxicación por drogas o alcohol, la derivación al médico para una mejor evaluación clínica parece la actuación más apropiada",
También destacan que uno de los aspectos más relevantes en que los farmacéuticos pueden y deben participar es el relativo a un adecuado seguimiento farmacoterapéutico, que permitirá detectar, atenuar y resolver la posible aparición de resultados negativos y problemas relacionados con la farmacoterapia.
Farmacéutico de hospital
El Consejo no se olvida en su documento del farmacéutico hospitalario que "también tiene una indudable influencia en la consecución de los mejores resultados en salud de la farmacoterapia orientada principalmente al tratamiento de pacientes epilépticos que han sido ingresados por complicaciones de su enfermedad o bien al abordaje de un estatus epiléptico prolongado".
El Consejo General de COF ha elaborado un monográfico centrado en esta enfermedad, en el que advierte de que este colectivo, además, es más susceptibles de sufrir efectos secundarios de los tratamientos. Off Gema Suárez Mellado Offvia Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/3tDboVu
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