Ya ha pasado más de un año desde que la guerra contra el coronavirus empezara a librarse en los hospitales. Los médicos se enfrentaban a un enemigo desconocido y tuvieron que armarse de recursos con escasas pistas sobre su utilidad. Pronto comenzó en todo el mundo una proliferación de estudios para intentar aportar luz al papel de múltiples medicamentos. Por desgracia, muchas de estas investigaciones fallaron en su propósito por su escasa calidad y, en consecuencia, capacidad para generar información útil. Un año después las opciones de tratamiento para el paciente ingresado por coronavirus son limitadas, ya que son pocos los medicamentos que han demostrado científicamente su eficacia.
La agencia española Aemps publicaba en abril de 2020 un documento de revisión de los tratamientos disponibles para el manejo de la infección respiratoria por SARS-CoV-2: remdesivir, lopinavir/ritonavir, cloroquina/hidroxicloroquina, tocilizumab, sarilumab, ruxolitinib, siltuximab, interferón beta-1b e inteferón alfa-2b. La lista no acababa ahí; en el ámbito de la investigación se empleaban otros muchos tratamientos sin ninguna evidencia en aquel entonces, como anakinra, inhibidores de JAK, colchicina, darunavir/cobicistat, eculizumab, imatinib, ivermectina y antivirales como favipiravir, entre otros.
¿Qué queda a día de hoy? Partiendo de que un criterio principal para que un paciente ingrese en el hospital es que precise soporte de oxígeno, otros tratamientos de base en la neumonía no complicada por SARS-CoV-2 son los corticoides y los anticoagulantes, explica Germán Peces-Barba, vicepresidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ) y jefe de Sección de Neumología del Hospital Fundación Jiménez Díaz, de Madrid. Si existe sospecha de infección secundaria se añaden antibióticos, y en los dos siguientes escalones están remdesivir y tocilizumab.
Oxígeno, corticoides y anticoagulan-tes son la base de la terapia en el hospital
“Remdesivir se emplea en pacientes con oxigenoterapia que no llegan a estar en dependencia de una unidad de cuidados intensivos”, advierte el neumólogo. Otro fármaco que se reserva a los pacientes con un mayor deterioro es tocilizumab. “Todo lo que se emplea tiene un grado de evidencia intermedio-alto. Ya no se usan medicamentos con baja evidencia, como antirretrovirales o cloroquina”.
La terapia más eficaz
La dexametasona es hasta la fecha el tratamiento que ha demostrado una mayor eficacia frente a covid-19. Fue gracias a los resultados publicados en junio del macroensayo Recovery, auspicado por la Universidad de Oxford, que continúa probando tratamientos contra el virus en casi doscientos centros del sistema de salud británico (NHS). El presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), Jesús Díez Manglano, destaca la importancia de este trabajo: “Aunque ya se usaban los corticoides y sus derivados frente a la tormenta de citocinas, no había un procedimiento estándar. El ensayo demostró que la utilización regulada con una determinada pauta es efectiva, y hasta que no salgan nuevos ensayos es la que debe seguirse”.
Este régimen de dexametasona es de 6 mg diarios, entre seis y diez días. En comparación con otros corticoides, el internista del Hospital Royo Villanova, de Zaragoza, resalta su potencia y afirma que es actualmente el esteroide más utilizado en covid-19, aunque se usen otros como la metilprednisolona o la prednisona en dosis equivalentes.
A la espera de la publicación de ensayos sobre anticoagulantes, estudios observacionales como el de Valentín Fuster, director del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), y aparecido en verano en The Journal of the American College of Cardiology, avalaron su uso rutinario en el paciente hospitalizado por covid-19. En febrero de 2021, otro estudio retrospectivo en The British Medical Journal confirma que el inicio temprano de la anticoagulación reduce la mortalidad.
Remdesivir, por otra parte, se convirtió en el primer fármaco específico para covid-19 aprobado primero en mayo en Estados Unidos y después en julio en Europa mediante autorizaciones condicionales. La decisión de las agencias se basa en el ensayo ACTT1, promovido por el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (Niaid). La variable principal fue el tiempo hasta la recuperación, entendido como recibir el alta del hospital o seguir ingresado pero sin necesidad de oxígeno ni asistencia médica continua. La mediana del tiempo hasta la recuperación con remdesivir fue 11 días, 15 para el placebo.
Los expertos coinciden en que no detectan problemas de acceso a remdesivir y que si no se usa más es porque no ha demostrado más eficacia. En octubre, la publicación de resultados del ensayo Solidarity de la OMS supuso un revés para remdesivir y los otros tres tratamientos evaluados (hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir e interferón), que no demostraron beneficios sobre la mortalidad; aunque en el caso de remdesivir se ha apuntado que esta ausencia de efecto pudo deberse a que se administró demasiado tarde. De hecho, los resultados del Solidarity no impidieron que apenas una semana más tarde la agencia estadounidense FDA le concediera la aprobación definitiva de uso en covid-19.
También con tocilizumab se habían publicado resultados contradictorios, pero en febrero han llegado buenas noticias gracias al ensayo Recovery, que demuestra en pacientes graves una reducción de la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria y la necesidad de ventilación mecánica. En concreto, a los 28 días, la mortalidad fue del 29% entre los pacientes con tocilizumab frente al 33% de los que no lo recibieron. El 82% del total de participantes estaban recibiendo un corticoide sistémico.
La dexametasona había demostrado reducir un quinto las muertes entre los pacientes con oxigenoterapia, y un tercio en los de ventilación mecánica. Los nuevos resultados de la combinación de tocilizumab con un corticoide sistémico como la dexametasona muestran que reduce un tercio la mortalidad en los pacientes con oxigenoterapia y en casi la mitad los que requieren ventilación mecánica invasiva. Estos resultados suponen un incentivo a los especialistas de todo el mundo, con lo que “es probable que su uso aumente”, afirma el presidente de la SEMI.
El vicepresidente de la Separ añade que tocilizumab se ha venido utilizando en pacientes con niveles elevados de IL-6 y/o con alta progresión y rapidez de infiltrado pulmonar. En este sentido, el Recovery “consolida lo que se viene haciendo, ya que se usa en casos graves que empeoran en su evolución”.
Junto con el tocilizumab, otro tratamiento al que se recurre en el Royo Villanova de Zaragoza cuando los pacientes no responden es el plasma hiperinmune de donantes que han superado la infección. “No está del todo clara su efectividad y se usa cuando no hay ninguna otra alternativa”, alerta el internista.
Alta morbimortalidad
Pese a que el tratamiento en hospitales está hoy mucho más amparado en la ciencia, los porcentajes que predicen los peores desenlaces no han cambiado mucho. Si durante la primera ola se estimaba que un 20% de pacientes ingresados acabaría precisando la UCI, ahora ese porcentaje “tal vez haya bajado un poco, al 10-15%”, expone Peces-Barba. Y de estos pacientes en la UCI, el porcentaje de mortalidad se mantiene en un 10-15%. “Sigue siendo así debido a la susceptibilidad individual en la respuesta a la enfermedad, de la que no tenemos las claves para identificarla y prevenirla”.
Lo que sí ha cambiado con respecto a la primera ola es que ya no se utilizan medicamentos no solo inútiles, sino dañinos. Peces-Barba indica el caso del lopinavir/ritonavir: “Producía intolerancia gastrointestinal, se encontraban muy mal, con náuseas, vómitos y diarreas, y no les aportábamos ningún beneficio”. Otra combinación para olvidar es la de hidroxicloroquina o cloroquina y azitromicina, asociada a alteraciones graves del ritmo cardiaco. “Hubo casos de fibrilación auricular y paradas cardiacas”.
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Sin embargo, el presidente de la SEMI señala que, en general, estos efectos graves “fueron pocos, ya que fueron tratamientos de diez días e incluso menos, con lo que sin descartar que la toxicidad pueda presentarse, el riesgo no es igual a si el tratamiento es más largo”.
La cloroquina junto con la azitromicina usadas en la primera ola destacan por su toxicidad
En estos momentos la investigación en terapias mantiene una alta intensidad con fármacos reposicionados y nuevas moléculas. “Lo ideal sería tener un antiviral, aunque por sí solo tal vez no sería suficiente si ya se ha desencadenado la cascada inflamatoria”, reconoce Peces-Barba. “Sería perfecto si encontráramos un antiviral, pero esta enfermedad nos ha dado una cura de humildad porque todo lo que se ha utilizado ha demostrado escasa utilidad”, lamenta Díez Manglano. Y remarca que un año es poco tiempo para encontrar terapias efectivas cuando “una infección como la gripe, que se conoce hace más de 100 años, todavía no tiene un tratamiento eficaz”.
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