El segundo cáncer hematológico más frecuente, el mieloma múltiple, cuenta con nuevas combinaciones farmacológicas que ayudan a prolongar la supervivencia de los pacientes y preservar su calidad de vida. No obstante, esta es una enfermedad incurable, que conlleva recaídas, por lo que es necesario desarrollar opciones para la segunda y sucesivas líneas terapéuticas.
En los últimos años, para el mieloma múltiple se ha desplegado una estrategia de adición de fármacos a los regímenes estándar -en lugar del empleo secuencial de un nuevo fármaco tras otro-, que está cosechando buenos resultados, a juicio del hematólogo Albert Oriol, del Instituto Catalán de Oncología Badalona. Ello es posible, comenta a DM el especialista, gracias a la acción sinérgica de estas moléculas, que implica beneficios pero no toxicidad acumulada.
No obstante, al administrar un tratamiento combinado en el diagnóstico, se reducen las opciones para eventuales recaídas. “El tratamiento de la primera línea ha crecido, lo que se ha demostrado positivo para los enfermos desde el punto de vista de la calidad de vida y de la supervivencia. Conseguimos una respuesta más larga, y periodos más prolongados sin la enfermedad, pero en detrimento del tratamiento de la segunda línea, que se puede quedar corto”.
Aprobación reciente
De ahí la importancia de que prosperen las combinaciones farmacológicas para la segunda línea. Recientemente, la Comisión Europea ha aprobado el régimen de isatuximab con carfilzomib y dexametasona, a partir de los resultados de un ensayo multicéntrico internacional en el que se mostró una reducción del riesgo de progresión de la enfermedad o de muerte en un 47% frente al estándar de tratamiento.
Se trata de la segunda aprobación europea para el anticuerpo monoclonal isatuximab, que hace menos de un año recibió también la luz verde indicado en combinación con otro estándar de tratamiento, pomalidomida y dexametasona, esta vez en pacientes con mieloma múltiple en recaída y refractario tras dos líneas previas, incluidas la lenalidomida y un inhibidor del proteasoma.
La aprobación del triplete isatuximab, carfilzomib y dexametasona para segunda línea (donde también concurren otras combinaciones farmacológicas, como daratumumab con pomalidomida o con carfilzomib) aún está pendiente del proceso administrativo necesario para que la indicación sea una realidad en la práctica clínica española. “Es muy probable que esta opción sea la que más se utilice en segunda línea”, afirma Oriol, quien lamenta la lentitud de estos procesos burocráticos. “Hay pacientes a los que estamos tratando de forma insuficiente, cuando tienen indicación para terapias disponibles, avaladas por estudios clínicos y aprobadas por agencias reguladoras”.
Enfermedad mínima residual
El éxito de los tratamientos se estudia también mediante la enfermedad mínima residual (EMR). Con este término, los hematólogos aluden a la mínima cantidad de células malignas que quedan una vez que el tumor ha respondido al tratamiento. “En los estudios en mieloma se observa que una enfermedad mínima residual negativa prolonga mucho el tiempo hasta la recaída”, explica Oriol.
“Ahora contamos con tratamientos de primera línea que prácticamente en un 60-70% de pacientes logran una EMR negativa. Y también lo empezamos a ver con las combinaciones en segunda línea; con estos tratamientos, se alcanza una proporción razonable de pacientes sin EMR. Si bien no podemos olvidar que son pacientes que ya han recaído una vez, con lo que el indicador tiene un valor relativo, los estudios con más seguimiento muestran respuestas muy largas, de varios años, e incluso puede ocurrir que no vuelvan a recaer. Eso lo sabremos con el tiempo”.
Como perspectiva de futuro, el hematólogo considera que se seguirá intensificando el tratamiento en primera línea hasta tener un tratamiento curativo, de forma que en unos años puede que isatuximab pase a la primera línea y, a su vez, opciones como la inmunoterapia también se adelanten a fases anteriores.
En tercera línea
Si la enfermedad va tan mal como para requerir una tercera línea de tratamiento, “también habrá que avanzar con los ensayos clínicos, para no quedarnos sin recursos con estos pacientes refractarios”. Además de la aportación de la inmunoterapia con células CAR-T, serán clave otras opciones como la de los anticuerpos biespecíficos.
Estas moléculas se unen a una célula T, la que teóricamente reaccionaría frente a una neoplasia, y a la célula neoplásica. De esta forma, activan el linfocito para que destruya a la célula tumoral. En el mieloma, la mayoría se dirigen a BCMA, un antígeno presente en las células del mieloma, y al anti CD3 que en el linfocito T.
Mientras que los anticuerpos biespecíficos se encuentran todavía en fase de ensayo, con resultados prometedores, la terapia de linfocitos CAR-T dirigida al antígeno de maduración de células B (BCMA) está ya pendiente de la aprobación por parte de la agencia europea del medicamento (EMA) en mieloma refractario o en recaída.
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