Un equipo multidisciplinar del Hospital Clínico San Carlos (Madrid), integrado por farmacéuticos hospitalarios, médicos internistas y endocrinólogos, así como farmacéuticos de atención primaria (AP) de la Dirección Asistencial (DA) Sureste y Norte de Madrid, han recopilado evidencia sobre los beneficios de vitamina D en adultos, con certezas e incertidumbres. Para ello han recurrido tanto a estudios como a consensos de sociedades científicas discrepantes. Esta recopilación la ha editado el servicio de Farmacia de AP de la Comunidad de Madrid. Los autores de esta recopilación parten de una premisa clara: "Hay multitud de estudios, de baja calidad en su mayoría, y metaanálisis con resultados contradictorios".
¿Por qué han decidido editar esta recopilación? "La vitamina D viene generando muchas dudas desde hace tiempo", señala a este medio José Manuel Izquierdo, jefe del Servicio de Farmacia de la Gerencia Asistencial de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid. Por ello, para seleccionar los temas, detalla que se guían "por las dudas que nos trasmiten los médicos o por temas de actualidad, si ha habido novedades. Nosotros analizamos lo que hay y lo traducimos a un formato asequible. Intentamos ponérselo fácil a los profesionales que lo van a leer. Intentamos condensar la información más relevante en un formato más adecuado", sostiene. Un ejemplo es la infografía realizada con las incertidumbres sobre los beneficios de la vitamina D en adultos.
En una línea similar a la de los autores de esta recopilación se manifiesta Javier Sobrino Martínez, jefe del Servicio de Medicina Interna de la Fundación Hospital de l'Esperit Sant (FHES) y presidente de la Sociedad Catalana de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular: "La gran mayoría de estudios de vitamina D que yo he repasado tienen una metodología escasamente pobre". ¿Cómo deberían hacerse? "Hay que ir a la población diana y aleatorizar. Mientras tanto, los resultados que obtendremos serán pobres, casi siempre negativos por esta mezcla de metodologías, de sujetos y de recolección de casos".
Lo dijo bien claro en una sesión técnica del 22 Congreso Nacional Farmacéutico, en Sevilla, y lo explica de nuevo a este medio: "No hay estudios grandes en población con déficit de vitamina D. En la gran mayoría los autores asumen que no sería ético darle placebo a alguien que tiene déficit de vitamina D. Y sería necesario para ver, por ejemplo, cómo la vitamina D mejora el riesgo cardiovascular, disminuye el riesgo de diabetes... todos estos casos que sabemos que los sujetos con déficit de vitamina D son propensos a ello. La gran mayoría recurren a población con niveles normales de vitamina D, con lo que no se ven mejoras en los resultados".
En diabetes y enfermedades cardiovasculares
¿Ejemplos de estudios mal construidos? "La mayoría de ensayos clínicos con vitamina D, publicados en las revistas de más alto impacto", afirma Sobrino. Y analiza uno publicado en The New England Journal of Medicines, Suplementación con vitamina D y prevención de la diabetes tipo 2, basado en población anglosajona, "con mejores niveles de vitamina D que los españoles, a pesar de que tengamos más sol" (ya que la población de países del norte de Europa suple la carencia con la alimentación): "En parte demostraba que los suplementos de vitamina D no mejoraban el riesgo de fracturas. Si tú lees solo el titular, te lo crees. Pero la parte más importante de un estudio no es el conjunto de resultados o las conclusiones, sino la metodología".
¿Está hecho bien el estudio para responder a la pregunta que nos hacemos? "Este de New England tenía varios defectos: la mayoría de la población seleccionada tenía unos niveles de vitamina D, de forma basal de media, altos. Por tanto, ahí es lógico que dar unos suplementos de vitamina D a alguien que ya los tiene en niveles altos va a servir de bien poco. La proporción de pacientes con bajos niveles de vitamina D en el estudio llegaba a un 2%. Incluyeron 50.000 sujetos: muchos, lo que da un poder estadístico brutal al estudio". Aun así, pese a que las diferencias estadísticas no fueron significativas, sí que señala que se constató un enlentecimiento de la progresión de prediabetes a diabetes mellitus en aquellos con suplementación de vitamina D.
"La parte más importante de un estudio no es el conjunto de resultados o las conclusiones, sino la metodología" (Javier Sobrino)
Sobrino detalla que un grupo recibió vitamina D y ácidos grasos, y otro, placebo, y los compararon: "Cuando lees la letra pequeña... ¿a cuántos les determinaron la vitamina D? De 25.000, solo a 16.000. Hubo 9.000 sujetos de los que desconocemos su nivel. Y ¿a cuántos les determinaron la vitamina D después de darles los suplementos para ver si había funcionado? De esos 16.000 solo tuvieron datos de vitamina D en sangre en 6.000 de los sujetos. En este estudio de New England dicen en el comentario que no sería ético hacer un estudio en el que gente con carencia de vitamina D fuera a placebo o a vitamina D. Yo creo que sí sería ético hacerle este seguimiento y ver si es efectivo o no. Hay que ir a la población diana y aleatorizar. Mientras tanto, los resultados que obtendremos serán pobres, casi siempre negativos por esta mezcla de metodología". De hecho, señala que en este estudio solo había 2.000 pacientes con unos niveles bajos de vitamina D.
También señala otro gran estudio australiano, Efecto de la suplementación mensual con dosis altas de vitamina D sobre las enfermedades cardiovasculares en el estudio de evaluación de la vitamina D: un ensayo clínico aleatorizado, "con el que sucedió algo parecido. La vitamina D se enviaba por correo (Australia es enorme, y les enviaban la medicación, ya fuera vitamina D o placebo), en botes para que tomaran durante seis meses y se confiaba en que se la tomaban. El seguimiento era por carteo. A partir de ahí se extraían conclusiones, que vienen a decir que los suplementos de vitamina D no producen estos beneficios, pero porque no se está estudiando a la población diana a la que queremos dar vitamina D porque le falta".
En un estudio australiano el seguimiento de los pacientes se hacía por carteo
En relación "con las enfermedades cardiovasculares (hipertensión, infarto de miocardio... ) pasa lo mismo. Cuando se ha estudiado epidemiológicamente cómo están estos sujetos, los hipertensos tienen menores niveles de vitamina D que los sujetos normotensos. Algunos estudios indican que los suplementos de vitamina D podrían reducir los niveles de colesterol en la sangre y la hipertensión arterial, dos de los principales factores de riesgo de la enfermedad cardiaca. Otros estudios no muestran ningún beneficio". Lo que sí señala que está claro es que a menor vitamina D mayor probabilidad de tener una hipertensión no controlada, como sí señaló un estudio americano.
En este sentido, la Fundación Española del Corazón se refiere a investigaciones realizadas recientemente. Estas señalan que un adecuado aporte de vitamina D a nuestro organismo podría traducirse en un efecto protector en la salud cardiovascular de los hombres y evitar la aparición de diabetes tipo 2.
Un estudio americano sugiere un menor riesgo de enfermedad cardiovascular en los hombres con mayor ingesta de vitamina D, pero no en las mujeres
Uno de ellos es un estudio publicado en la revista American Journal of Clinical Nutrition. Este señala que los hombres que consumen la cantidad recomendada de vitamina D son menos propensos a padecer una enfermedad cardiovascular que aquellos que presentan niveles bajos de este nutriente. En la investigación realizada en Estados Unidos, en la que participaron 74.272 mujeres y 44.592 hombres a los que se hizo un seguimiento durante dos décadas, se concluye que los hombres que tomaban al menos 600 unidades diarias de vitamina D eran un 16% menos propensos a desarrollar una enfermedad cardiovascular que los varones que tomaban menos de 100 unidades.
Aun así, los responsables del estudio sugieren con prudencia que estas observaciones apuntan que una mayor ingesta de vitamina D se asocia con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular en los hombres, pero no en las mujeres, y que se necesitan más investigaciones para confirmar estos hallazgos y explicar la base biológica de las diferencias sexuales potenciales.
El otro estudio fue realizado en Alemania y publicado en Diabetes Care. Concluye que las personas con buenas reservas de vitamina D presentan un menor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 que aquellos que tienen niveles inferiores de este nutriente. Según los responsables de la investigación, este beneficio podría deberse al efecto antiinflamatorio de la vitamina D, y aseguran que "si estudios de seguimiento confirman sus hallazgos, una intervención dirigida a mejorar los niveles de vitamina D en la población general podría reducir el riesgo de desarrollar diabetes".
"Hay que ir la población diana y aleatorizar. Mientras tanto, los resultados que obtendremos serán pobres" (Javier Sobrino)
El jefe de Medicina Interna de FHES señala que "regresar con vitamina D que un paciente no tenga un evento cardiovascular es muy difícil, aunque fuera efectivo. Los pacientes ya reciben, por suerte, un tratamiento muy adecuado para todos sus factores de riesgo y demostrar un beneficio añadido es costoso. Se necesitan muchos años y muchos pacientes para mostrar pequeños cambios y beneficios".
En depresión indica que también se ha constatado cómo puede afectar, con estudios que sin embargo demuestran que el consumo de suplementos no previene ni alivia los síntomas: "Muchos estudios relacionan también bajos niveles de vitamina D con el riesgo de padecer la esclerosis múltiple, pero no han estudiado el efecto de los suplementos sobre su prevención. De hecho, varios ensayos clínicos han demostrado que tomarlos no impide que los síntomas se agraven o reaparezcan".
¿Algún estudio bien realizado?
¿En el polo opuesto? ¿Algún estudio bien construido? "Hay estudios más precisos, pero mucho más pequeños, con población más específica, y más cortos. Por ejemplo, centrados en el cáncer". Se refiere, por ejemplo, a uno español, titulado La deficiencia de vitamina D en pacientes con melanoma se asocia con una peor supervivencia general: un estudio de cohorte retrospectivo. Realizado en Cataluña, participaron el Hospital Clínico de Barcelona, el Hospital Universitario Son Espases, el Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (Idibaps) y el Centro de redes de Investigación Biomédica sobre Enfermedades Raras (Ciberer). Es decir, en pacientes con melanoma avanzado sí se ha constado el beneficio de tener altos niveles de vitamina D para tener un mejor pronóstico.
Los ensayos clínicos indican que, si bien los suplementos de vitamina D (con o sin calcio) no inciden en el riesgo de cáncer, podrían reducir levemente el riesgo de muerte a causa de esta enfermedad, según asegura Sobrino. Se necesitan más estudios de investigación para determinar con mayor precisión el papel de la vitamina D en la prevención del cáncer y de la mortalidad relacionada con esta enfermedad. "Los estudios de cohorte no demuestran causalidad, pero sí relación entre falta de vitamina D y la presencia de varios cánceres".
"Los suplementos de vitamina D (con o sin calcio) no inciden en el riesgo de cáncer; podrían reducir levemente el riesgo de muerte a causa de esta enfermedad" (Javier Sobrino)
Sin embargo, no están comprobados los beneficios para todo tipo de cáncer. Por ejemplo, Sobrino recalca que "los niveles muy elevados de vitamina D en la sangre podrían hasta aumentar el riesgo de cáncer de páncreas. Tampoco se sabe con certeza si incide en el riesgo de cáncer de próstata o en la probabilidad de sobrevivir a esta enfermedad", puntualiza Sobrino.
Al margen de la osteomalacia e incidencia en riesgos cardiovasculares, Sobrino se refiere a los beneficios comprobados que la vitamina D tuvo en pacientes graves con covid: "Durante la época covid hubo muchos estudios que se hicieron con vitamina D en pacientes graves, y se vio cómo proporcionar vitamina D al ingreso proporcionaba mayor beneficio y menor necesidad de intubación y ventilación mecánica". Mucha población se lanzó entonces a consumir vitamina D a modo de prevención; ¿se estudió si servía para prevenirlo? "No dio tiempo. En esos momentos lo importante no era tanto prevenir la infección, que también, sino dar tratamiento a pacientes que ya estaban graves".
Faltan consensos
Entre las certezas sobre la vitamina D reseñadas por el equipo del Hospital Clínico San Carlos, figuran:
- Es esencial en el metabolismo óseo.
- Es la fuente principal de la síntesis cutánea: hasta un 90% es por exposición solar (15-30 minutos al día en primavera-verano).
- Tratamiento de la osteomalacia.
¿Dónde no hay "claro consenso"? Los autores señalan dos aspectos sin claro consenso:
- Cuáles son los valores óptimos y criterios de inicio de suplementación.
- Con qué suplementar y a qué dosis.
¿Dónde de sí hay "cierto consenso"?
- En la asociación entre niveles y patologías. Causa o efecto.
- A quién determinar niveles séricos.
- Eficacia ósea y extraósea de la suplementación.
En cuanto a la suplementación según la causa y severidad del déficit, señalan estas conclusiones de estudios en población con riesgo de fractura y caída:
- Vitamina D sola: sin evidencia de reducción de fracturas,
- Vitamina D asociada a calcio: cierta evidencia en reducción de riesgo de fractura no vertebral en población institucionalizada.
- Vitamina D asociada a calcio junto a tratamiento para osteoporosis: por consenso, al haberse utilizado en los ensayos clínicos con esos fármacos.
- Resto de población considerada de riesgo: sin evidencia clara de beneficio.
- Resultados similares con dosis equivalentes diarias, semanales o mensuales: evitar megadosis.
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