Las enfermedades cardiovasculares continúan a la cabeza en todo el mundo en morbimortalidad, incluso en los años en los que la covid-19 ha golpeado más fuerte. Los últimos datos de 2020 revelan que en España causaron 120.000 muertes y estuvieron detrás de uno de cada cuatro fallecimientos en hombres y uno de cada tres en mujeres, por delante del coronavirus y el cáncer. Este martes 14 de marzo se celebra el Día Europeo para la Prevención del Riesgo Cardiovascular y la opinión de los expertos es que se puede hacer mucho más frente a la aterosclerosis y en la prevención de los eventos cardiovasculares.
Vicente Pallares, coordinador del Grupo de Hipertensión Arterial y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), defiende que hay que poner el foco en el cribado y la detección y en la "adecuada gestión global" de los factores de riesgo individuales, tanto modificables como no modificables. Estos son objetivos de la Estrategia en Salud Cardiovascular del Sistema Nacional de Salud (ESCAV), del Ministerio de Sanidad, de la que Pallares, en nombre de Semergen, es uno de sus autores. "Un evento cardiovascular supone el fracaso de la prevención primaria y nos pasa a la prevención secundaria, pero la base de la enfermedad cardiovascular es siempre la aterosclerosis".
LDL
Dentro del control de los factores de riesgo de la enfermedad vascular, niveles altos de LDL se consideran una causa fundamental de la formación de placa de ateroma y el endurecimiento prematuro de las arterias. En esta línea, según el Ciber CV, un nivel subóptimo del LDL puede contribuir al 60% de infartos o anginas de pecho y al 40% de ictus.
El cardiólogo Carlos Escobar escribe en la web de la SEC un artículo en el que recoge las últimas evidencias sobre el papel del LDL que se extraen de los estudios con el inhibidor de PCSK9 evolocumab. Revelan que si la reducción del LDL con el tratamiento es moderada se disminuye la reducción de la placa aterosclerótica, pero cuando la reducción es más intensa, el volumen de la placa se reduce.
Diferentes estudios han demostrado en España y en países del entorno que el control del LDL en prevención primaria y secundaria está lejos de ser óptimo. La causa, advierte José María Mostaza, presidente de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), es que "existe un infratratamiento de la población que lleva a que un porcentaje muy importante no alcance los objetivos terapéutico recomendados por las guías".
Según el estudio europeo Da Vinci, el 80% de los pacientes europeos con enfermedad cardiovascular establecida no cumple con los objetivos de control. Un estudio del Hospital Virgen de la Arrixaca (Murcia), reveló que solo el 32% de los pacientes en prevención secundaria alcanzaron un nivel de LDL < 55 mg/dL.
Frente al mejor control de otros factores de riesgo en pacientes que han sufrido un evento cardiovascular, Mª Rosa Fernández Olmo, presidenta de la Asociación de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), califica de "desoladores" los datos que existen sobre el control del colesterol en prevención secundaria.
Más allá de las estatinas
Las estatinas son el pilar del tratamiento, pero no siempre son suficientes. "Hay que utilizar la estatina adecuada a la dosis precisa para intentar alcanzar el objetivo de LDL, cada vez más exigente según los datos que continuamente aportan los ensayos clínicos y que concluyen que cuanto más bajo, menor es el riesgo de una primera complicación vascular o de complicaciones sucesivas", explica Mostaza. Sin embargo, alerta, "a pesar de que una estatina potente a dosis elevada consigue reducir el LDL en un 50%, menos de la mitad de los pacientes alcanzarían objetivos terapéuticos si se utilizaran únicamente estatinas en monoterapia".
En este sentido Fernández Olmo recuerda que existen desde hace años otros tratamientos hipolipemiantes que ayudan a alcanzar objetivos y han demostrado recudir los eventos cardiovasculares. "Tratamientos farmacológicos como la ezetimiba y los anticuerpos monoclonares por vía subcutánea quincenal o mensual, evolocumab y alirocumab", detalla la cardióloga. "Como novedades en el último año el ácido bempeodico, con un perfil muy adecuado en aquellos con intolerancia a las estatinas, así como un tratamiento con ARN con posología muy interesante porque se administra semestralmente, como es el inclisirán, que aún no disponible en España".
Mostaza resalta la importancia de tener en cuenta que en el abanico de tratamientos frente al LDL hay más opciones aparte de las estatinas. "La ezetimiba y el ácido bempedoico reducen el colesterol-LDL en algo más del 20%, y hasta el 38% en combinación, y han demostrado reducir la tasa de complicaciones vasculares", apunta Mostaza. Los anticuerpos monoclonales inyectables "reducen hasta en un 60% adicional lo obtenido con los fármacos orales".
La última incorporación al arsenal, el ácido bempedoico, se dirige a un grupo de pacientes que hasta ahora no estaba adecuadamente controlado pese al resto de tratamientos disponibles. Son pacientes de muy alto riesgo que no alcanzan el objetivo de 55mg/dL pese al tratamiento hipolipemiante óptimo con estatinas y ezetimiba, pero tampoco presentan un LDL superior a 100mg/dL que los hace candidatos al tratamiento con los inyectables. Son pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, como cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular isquémica y enfermedad arterial periférica.
También en prevención primaria Pallares resalta que hay un pobre control de los lípidos. Detrás de esta situación están, a su entender, la inercia terapéutica, los problemas adherencia de los pacientes y de gestión en las comunidades autónomas, que dificultan el acceso a determinados tratamientos: "Sabemos cuáles son las estatinas más potentes, pero a veces se condiciona a prescribir estatinas de potencia moderada o baja, o se dificulta poder dar en un mismo comprimido la combinación con estatina y ezetimiba por ejemplo".
Diagnóstico y detección
Asimismo los experttos destacan que se puede hacer más para evitar la aparición de los eventos cardiovasculares. La aterosclerosis es un proceso degenerativo del endotelio de las arterias cuya prevalencia aumenta con la edad. "El problema es la aterosclerosis precoz, en edades tempranas, que da lugar a eventos cardiovasculares y disminuye la esperanza y la calidad de vida", explica Fernández Olmo. "España forma parte de los países de bajo riesgo, por diferentes factores entre los que se incluyen la dieta y los estilos de vida. Pero los cambios en la forma de vivir están haciendo que estén aumentado los factores de riesgo cardiovascular y esto tendrá un impacto en la enfermedades ateroescleróticas".
En esta línea, Mostaza alerta que las personas que presentan un mayor grado de obstrucción en las arterias que les sitúa en una situación de riesgo cardiovascular son las de mayor edad, los varones, fumadores y pacientes con diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia. "También las personas con antecedentes familiares de enfermedad coronaria o cerebral prematura, sujetos sedentarios, con obesidad o expuestos a altos niveles de contaminación ambiental".
Pero diagnosticar la presencia de la placa de ateroma antes de que se produzca un evento requiere pruebas de imagen, como ecografías o TAC, "que son en general caras y laboriosas", apunta Mostaza. Por este motivo, los expertos comprenden tiene más sentido invertir en programas poblacionales de identificación de factores de riesgo.
Aunque Fernández Olmo observa que existe cada vez más concienciación y programas de detección precoz desde atención primaria y las empresas, "pero esta detección no es homogénea y no llega a toda la población susceptible".
La covid-19 ha supuesto además un grave retroceso a estos programas de detección precoz en primaria. "Se había mejorado mucho en los resultados de cribado, detección y control de muchos de los factores de riesgo que conducen a la aterosclerosis y la enfermedad cardiovascular, pero la pandemia obligó a suspender muchas iniciativas que ahora se están retomando", sostiene Pallares.
De hecho, y con el telón de fondo de la crisis de la atención primaria, se está produciendo un repunte en la enfermedad cardiovascular, que el experto de Semergen achaca a causas multifactoriales: "Con la pandemia los pacientes han tenido otras preocupaciones antes que su propia salud, han dejado de tomar la medicación y controlarse, y desde las consultas no se ha dado abasto".
Expertos piden más cribados a la población general y aumentar el control del LDL en los pacientes con riesgo de eventos. Off Naiara Brocal. Madrid Medicina Interna Endocrinología Geriatría Neurología Medicina Urgencias Medicina Familiar y Comunitaria Offvia Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/Kkt0QX4
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