El grupo de trabajo de Nutrición de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) ha actualizado un documento de consenso que sacaron en 2008 sobre nutrición parenteral, que va a proporcionar una mayor seguridad a la hora de elaborar estos preparados sin los cuales muchos pacientes, entre ellos pediátricos, no podrían vivir.
Se trata del Documento consenso sobre preparación de mezclas nutrientes 2024, que están a punto de lanzar, y en el que han participado hasta siete farmacéuticos especialistas y expertos en este campo, como Pilar Gomis Muñoz, del Servicio de Farmacia del Hospital 12 de Octubre, de Madrid.
Para Gomis Muñoz, la actualización de este documento era necesaria porque ha pasado mucho tiempo y "algunas cosas han cambiado y siempre da más seguridad a los farmacéuticos tener un documento actualizado".
En esta entrevista concedida a CF, no solo desgrana las novedades de este documento sino que analiza cuáles son las principales dificultades a las que tienen que hacer frente a la hora de preparar estas mezclas. Una de ellas es lograr la estabilidad de las emulsiones y la otra reducir los errores en la elaboración.
Emulsiones lipídicas
"Los principales problemas a la hora de hacer nutriciones parenterales los tenemos con la estabilidad de las emulsiones lipídicas", reconoce. Y es que, explica que "una emulsión lipídica son gotículas de grasa que necesitamos que sean de un tamaño pequeño, aproximadamente de 0.5 micras de media, y lo que no queremos es que esas gotículas aumenten de volumen porque si aumentan se puede producir una embolia, por eso la emulsión tiene que ser estable". Además, añade que una emulsión tiene una tendencia natural a dividirse en sus fases, la oleosa y la acuosa. "Lo que se hace es que se mide cuánto tiempo va a tardar en suceder esto y es lo que da la caducidad de la emulsión. En su presentación, esa emulsión lipídica puede durar mucho tiempo, pero cuando lo mezclas con todos los componentes de la nutrición parenteral esa degradación es mucho más rápida, por eso solo damos cinco días a la caducidad de las parenterales, porque esas gotículas pueden ir uniéndose unas con otras y aumentar el volumen, con lo cual esa nutrición parenteral ya no podría darse al paciente".
Precisamente, en la actualización del documento de consenso se habla de la estabilidad de la emulsión lipídica. "Es un tema complejo porque cada nutrición parenteral es distinta. Sabemos desde hace tiempo que hay ciertos factores que influyen, como la concentración de aminoácidos, de lípidos, los electrolitos, etc., pero es complicado hacer recomendaciones generales porque cada parenteral tiene una composición distinta".
En el anterior documento, se recogieron recomendaciones basadas en pautas de expertos de otras sociedades y en este, además, han incluido información relevante de un estudio sobre estabilidad de la nutrición parenteral realizado en el Servicio de Farmacia del 12 de Octubre junto a los neonatólogos, en el que analizaron las composiciones más extremas (concentraciones de aminoácidos y de lípidos bajas o con gran carga de electrolitos) y vieron que la estabilidad es mucho mayor de lo que se decía en el anterior documento. "Esto implica que podemos estar más seguros al hacer una nutrición parenteral, porque va a ser mucho más estable", afirma. Esto mismo se ha comprobado en otro estudio llevado a cabo en el Hospital de Vigo, con los mismos resultados.
En cuanto a los errores en la preparación, la experta explica que una de las grandes dificultades es que se emplean muchos componentes y, en muchos hospitales, se hacen manualmente, sobre todo las nutriciones parenterales pediátricas, que se tienen que hacer con jeringas porque son necesarias cantidades muy pequeñas. "Algunas nutriciones parenterales pueden tener hasta 14 componentes o más y un enfermero o un técnico tiene que estar cargando cantidades de los distintos componentes y metiéndolas en la bolsa. La posibilidad de error es grande", reconoce. A esto hay que añadir que, "si se tienen que hacer muchas parenterales, una detrás de otras, el riesgo de error aumenta".
Sistemas automatizados
La buena noticia es que los sistemas automatizados también han aterrizado en este campo y contribuyen de forma considerable a minimizar esos errores. De hecho, en la versión actualizada del consenso se habla de forma mucho más extensa de este gran avance de lo que se hacía en 2008, "porque ahora hay más experiencia", dice Gomis Muñoz.
Pero, ¿cómo funcionan? La farmacéutica especialista detalla que en estos automatismos "se colocan frascos grandes de distintos componentes y, directamente, el programa calcula, según la prescripción, los componentes que tiene que llevar la nutrición parenteral y ese cálculo de componentes va directamente a la bomba, que está programada con el orden de adición de cada componente". Además, "cada paciente tiene asignada una etiqueta con un código, que es leído por la bomba, para encontrar la prescripción. La bomba, entonces, vuelca los componentes que necesita ese paciente para ese día. Asimismo, esa etiqueta se pega a la bolsa con la preparación".
"Lo único que tiene que hacer la persona que prepara la nutrición parenteral -añade- es colocar cada frasco en la línea adecuada". Eso sí, "este es el punto débil del sistema".
Pero también para esto hay medidas. "Los productos que van en cada una de las líneas tienen su código y cada línea, otro, de forma que cuando se lee el código del suero queda unido al código de la línea y la máquina reconoce que en esa línea va ese producto". Además, dice que, como extra,"se miden los volúmenes que van infundiendo y luego pesan la nutrición parenteral para que los volúmenes sean los correctos", continúa.
Gomis Muñoz afirma que estos sistemas automatizados son especialmente útiles en nutriciones parenterales pediátricas "porque se tienen que utilizar jeringas y cantidades muy precisas y muy pequeñas".
Según su experiencia, cada vez son más los hospitales grandes que cuentan con estos sistemas automatizados para preparar la nutrición parenteral. "En los pequeños no tiene mucho sentido, porque tienen dos parenterales que hacer y no es rentable", argumenta.
Gomis Muñoz cuenta que en su hospital ya han iniciado los trámites para adquirirlos, porque el volumen de nutriciones parenterales que hacen es grande. "Nosotros tenemos una media de diez parenterales al día de niños, pero podemos llegar a 20. Con esta cantidad merece la pena y es rentable tener una bomba. Nuestra idea es comenzar con niños y luego utilizarlos para adultos".
Y habla de rentabilidad porque la inversión económica que se necesita es elevada y no solo por el dispositivo en sí sino también por los fungibles. "Las bombas tienen material fungible que hay que comprar diariamente y, dependiendo de cada máquina, el precio puede variar. Eso sí, dan mucha seguridad y se amortiza cuando se tienen que hacer cantidades grandes de nutriciones parenterales", defiende.
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