Enfermedades como la insuficiencia cardiaca o la insuficiencia renal crónica pueden diagnosticarse precozmente con datos que a veces aparecen en la analítica básica, o determinaciones específicas, interpretando síntomas muy vagos en la expresión del paciente y compartiendo historia única entre niveles asistenciales.
Son algunas ideas del debate sobre la importancia del diagnóstico precoz y la intervención temprana en enfermedades crónicas que ha tenido lugar en el XXXIX Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) que se celebra con el Congreso de la Sociedad Murciana de Calidad Asistencial (SOMUCA).
Los expertos se han centrado en dos enfermedades muy distintas a menudo enlazadas por comorbilidad asociada: la insuficiencia cardiaca (IC) y la enfermedad renal crónica (ERC). En ambas es imprescindible la detección rápida y una continuidad asistencial que mantenga a los pacientes fuera del hospital para un mejor pronóstico y también para paliar su impacto en el gasto sanitario.
"La insuficiencia cardiaca es un buen paradigma de proyecto multidisciplinar y un problema sanitario de primer orden" dice Domingo Pascual, jefe de servicio de Cardiología en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), apuntando a que casi el 3% del gasto sanitario global lo anota esta enfermedad, "no precisamente por las intervenciones médicas o los fármacos, sino por los frecuentes reingresos hospitalarios".
¿Cómo solucionar este problema? Pascual explica que observaron en un estudio que los reingresos más frecuentes son los de pacientes dados de alta 6 días antes, y que lo hacen más por complicaciones derivadas del ingreso que por la propia insuficiencia cardiaca. Eso hizo que iniciaran en su hospital el proyecto MAICA, un modelo de atención con visita precoz, dando el alta en 5 o 7 días y con monitorización intensiva del paciente. Los buenos resultados en el área de salud. De ahí se trasladó a nivel nacional el concepto de transición de cuidados y vulnerabilidad del paciente tras el alta y ya aparece recogido en la actualización de las guías europeas de cardiología, que recomiendan una atención multidisciplinar precoz desde que el paciente abandona el hospital.
"Muchos cardiólogos creemos que el foco no está ya en la transición. Nuestro objetivo ahora es que el paciente no llegue a ingresar, que se aleje del hospital. Tenemos que lograrlo con el trabajo conjunto de atención primaria y también del resto de especialidades, porque el paciente cardiaco está prácticamente en todas ellas". Insiste en que hay que centrarse en el diagnóstico temprano de la enfermedad, porque tres cuartas partes de las IC se diagnostican en el hospital en episodios agudos, cuando el paciente ya llega descompensado. "Y eso es porque no estamos haciendo bien las cosas. El reto actual es un diagnóstico rápido y tratamiento inmediato que evita ingresos".
Pero ¿cómo hacerlo? Una de las claves está en el propio paciente con IC, que no suele estar empoderado como los de otras enfermedades crónicas. "De la misma forma que se sabe que un dolor torácico debe consultarse inmediatamente (infarto), también la disnea o fatiga, que podría ser un inicio de insuficiencia cardiaca", comenta. Y la otra es el acceso precoz a las pruebas diagnósticas de IC, en las que la determinación de los péptidos natriuréticos es esencial. "Si un paciente tiene disnea y péptidos elevados, tiene insuficiencia cardiaca. Otra cosa es que se eleven por comorbilidades que aumentan el estrés cardiaco, pero hay que valorarlo desde el principio".
Esta prueba ya se hace en servicios de urgencias para descartar/diagnosticar la IC, pero este cardiólogo apuesta por su implementación en atención primaria, con la formación adecuada para comprender el mecanismo de los péptidos natriuréticos en relación con el paciente. Para ello se trabaja en el proyecto ICONICA (iniciativa para impulsar el diagnóstico precoz de insuficiencia cardiaca) que potencia el uso de estas pruebas ante la sospecha de IC. Si los péptidos natriuréticos están muy elevados hay que pedir una ecocardiografía en el margen de una semana. "El siguiente nivel será llevar a los centros de salud la ecocardioscopia para poder diagnosticar desde AP", sugiere Pascual, consciente de que hay cardiólogos contrarios a esta estrategia.
Sistemas de alerta
Por lo que respecta a la enfermedad renal crónica, el panorama es similar, aunque esta no aparece en crisis agudas, pero puede detectarse en parámetros que están en la rutina de laboratorio. "Muchos pacientes con hipertensión, diabetes o enfermedades cardiovasculares están en riesgo ERC, la segunda causa de mortalidad en España que presenta un incremento del 30% en la última década", advierte Ana María Cebrián, médico de familia del Área 2 de Salud (Cartagena). Una historia familiar de esas enfermedades puede dar pistas al médico de primaria cuando además aparecen en las analíticas tasas anómalas de filtrado glomerular o del cociente albúmina/creatinina.
Cebrián representa a Semfyc en el Estudio Prevent ERC para promover el diagnóstico precoz en esta patología crónica. Estudios científicos y acciones políticas - incluyendo una iniciativa del Parlamento Europeo este mes- alertan de un alto porcentaje de infradiagnóstico a nivel mundial cuando la enfermedad está ya en el estadio 3. En España afecta al 84,8 % de los pacientes.
"Es fundamental actualizar los sistemas para que las intervenciones faciliten un diagnóstico correcto y el registro de la ERC en estadios iniciales", explica, insistiendo en que un filtrado glomerular con tasas bajas podría indicar enfermedad temprana, y si se detecta pronto puede disminuirse su caída progresiva. En el marco de los objetivos de Prevent, Cebrián propone que en el sistema OMI salte una alerta en los pacientes que presentan dos filtrados anteriores por debajo de 60 ml/mn, "porque pensar en ello cambia el pronóstico de una posible enfermedad renal incipiente". También es primordial que en la analítica base se determine el cociente albúmina/creatinina en orina; y que salte la advertencia de medicamentos nefrotóxicos (los aines, por ejemplo, o fármacos para la diabetes), para ajustarlos a la función renal de cada paciente.
Y otra condición importante para que estas enfermedades crónicas del corazón y del riñón se gestionen de forma adecuada es la historia clínica única, "que todos los médicos escribamos en el mismo espacio porque eso repercute en una buena atención multidisciplinar", subraya Domingo Pascual.
El XXXIX Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) ha puesto el foco en la importancia del diagnóstico precoz y la intervención temprana en estas enfermedades. Off Pilar Laguna. Murcia Nefrología Cardiología Medicina Familiar y Comunitaria Offvia Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/v4MVUmT
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