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La psoriasis, patología sistémica, que afecta a entre el 2-3% de la población que y suele aparecer entre los 15 y 35 años, aunque también afecta a niños y a personas mayores, no solo es una enfermedad cutánea, a pesar de que, normalmente, se identifica con afectación piel.
La enfermedad psoriásica puede conllevar asociadas, en mayor o menor medida, otras patologías de diversa índole -artritis psoriásica, hígado graso, alteraciones cardiovasculares, entre las más frecuentes-, que hacen necesaria la interacción de distintos profesionales.
El objetivo es conseguir una atención personalizada e integral, visibilizar todas sus posibles manifestaciones y, en definitiva, mejorar la asistencia global y la calidad de vida de las personas afectadas.
Diario Médico ha reunido a cuatro profesionales de distintas especialidades –Dermatología, Reumatología, Atención Primaria y Riesgo Vascular-, participantes activos en el abordaje de la enfermedad psoriásica, que responden a cuestiones relacionadas con las necesidades de médicos y pacientes, retos y medidas necesarias para que la psoriasis ocupe un puesto que la corresponde dentro de la atención clínica. Estas son las preguntas:
1. ¿Considera que, actualmente, la psoriasis es una patología reconocida y abordada adecuadamente fuera del ámbito de la Dermatología?
2. ¿Cómo o con qué medidas pueden los distintos especialistas implicados en su abordaje hacer esta enfermedad más visible?
3. ¿En qué momento, fase de la enfermedad o forma de afectación sería conveniente derivar de la consulta de Dermatología a otras especialidades? Por el contrario, si la enfermedad debuta con manifestaciones no cutáneas, ¿cuándo se debería hacer interconsulta con Dermatología?
4. En el caso concreto de su especialidad, ¿cuáles son los pasos que hay que dar ante un paciente con sospecha o psoriasis confirmada? ¿Cómo se maneja en este nivel asistencial? ¿Es necesaria la coordinación con otras especialidades? ¿Cómo se hace el seguimiento y cuándo derivar a otros profesionales?
5. ¿De qué manera ayuda la existencia de Unidades Multidisciplinares de Psoriasis? ¿Tendría que haber una en todos los hospitales? ¿Se deberían contemplar para todos los casos de psoriasis o se reservarían para los de mayor gravedad?
6. En un paciente que se diagnostica en Dermatología por lesiones cutáneas, ¿qué otras pruebas o determinaciones se deben realizar para coordinar el manejo con otras especialidades si se sospecha riesgo de desarrollo de comorbilidades asociadas?
7. En cuanto a los tratamientos, y ante un paciente con enfermedad psoriárica que no sólo presenta lesión cutánea sino también reumatológica o cardiovascular, ¿cómo deben actuar los distintos profesionales?
8. Con la actuación conjunta interdisciplinar, ¿en qué medida mejora la enfermedad psoriásica, así como la calidad de vida de los afectados?
Álvaro Gónzález Cantero, dermatólogo especialista en psoriasis y enfermedades inflamatorias del Grupo Pedro Jaén, en Madrid.
"La actuación conjunta de todos los especialistas; la mejor manera de visibilizar la enfermedad"
1. Es cierto que en los últimos años se ha avanzado mucho en el conocimiento gracias a la realización de labores de educación y divulgación fuera del ámbito de la dermatología, sobre todo en atención primaria. Pero todavía nos queda mucho camino por recorrer. Aún hay zonas o ámbitos de otras especialidades en los que la psoriasis no se reconoce con todo el impacto que tiene.
2. Fundamentalmente con labores de educación, tanto a pacientes como a otros especialistas. La mejor manera de realizarlo es de manera conjunta con todos los especialistas implicados, sobre todo dermatología y reumatología. Lo ideal sería utilizar todos los canales de comunicación existentes para dar una mayor divulgación este sentido: cursos, seminarios, podcats…
3. Sería conveniente derivar cuando aparece una patología no cutánea que esté relacionada con la psoriasis y que se pueda beneficiar de un tratamiento precoz. Esto ocurre con la reumatología cuando sospechamos que el paciente puede tener una artritis psoriásica. Derivaremos al especialista en riesgo vascular cuando al paciente se le debería de realizar un screening de riesgo cardiovascular de forma precoz. Además, con el profesional de la psiquiatría y psicología cuando el paciente presenta una aceptación muy marcada en cuanto ansiedad y depresión que tiene que ser evaluada y tratada.
Si el paciente ha debutado con manifestaciones no cutáneas, como por ejemplo una artritis psoriásica, ante la aparición de lesiones cutáneas habría que derivarlo a dermatología. De esta manera se puede tratar de forma conjunta, con reumatología, la patología cutánea como la no cutánea, el diagnóstico precoz y sobre todo para poder descartar otros procesos que también aparecen en estos pacientes y que no tienen por qué ser psoriasis.
4. El diagnóstico de la psoriasis basta con una exploración física y con la historia clínica. En la mayoría de los casos no se necesita de ninguna otra prueba para diagnosticar una psoriasis. En casos dudosos se puede recurrir a la biopsia cutánea. En la historia clínica sí que es muy importante recabar datos sobre los antecedentes familiares de psoriasis, fármacos que tome el paciente (en algunos casos pueden desencadenar psoriasis e infecciones víricas que también pueden desencadenar psoriasis) y descartar factores desencadenantes.
Es importante evaluar la afectación psicológica, es decir, preguntarle al paciente cómo le afecta en su calidad de vida. Existen escalas para ver la afectación en la calidad de vida porque en función de esto deberemos de establecer el plan de tratamiento con algunos fármacos que actúen con mayor o menor rapidez. También es muy importante los antecedentes personales y los tratamientos que tome el paciente para evitar incompatibilidades o interacciones con fármacos que vayamos a utilizar para la psoriasis del paciente. También hay que evaluar es riesgo cardiovascular preguntándole por los factores de riesgo como son el colesterol, la diabetes, el tabaco, la hipertensión y la obesidad y en caso necesario podremos derivar al especialista si alguno de estos interrogantes que le hacemos al paciente sale algo alterado.
"La existencia de unidades de psoriasis es de gran utilidad. Debería haber, al menos, unidades especializadas en hospitales de referencia"
5. La existencia de unidades especializadas en psoriasis es de gran utilidad, no sólo para que todos los profesionales trabajen de forma conjunta, sino que, al estar especializados en una sola patología, acumulan conocimiento y mucha experiencia sobre lo que necesita el paciente y cuál es la mejor forma de actuar. Sí que debería de existir, por lo menos en los hospitales de referencia, unidades especializadas. Fundamentalmente para los casos de gravedad, pero también para los casos de psoriasis leve que tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes y deben ser manejados con fármacos, a veces complejos, aunque la extensión de la enfermedad no sea grande.
6. Al paciente que acude hay que hacerle un screening de riesgo cardiovascular con un cuestionario, como puede ser el pure 4, además de evaluarlo con las escalas de riesgo convencionales. Esto es lo principal. En algunos casos, según el especialista esté mas o menos entrenado, se puede hacer alguna prueba de imagen como la ecografía arterial, para valorar el riesgo cardiovascular y, en función de ello, derivar a otros especialistas. Además, se le realiza un cuestionario de calidad de vida preguntándole al paciente por la afectación de la misma.
7. Por suerte, cuando un paciente presenta lesiones cutáneas y articulares, hoy en día hay suficientes fármacos que actúan a ambos niveles. Con un mismo fármaco podremos tratar ambas afectaciones. Es muy importante que ambos especialistas, el dermatólogo y el reumatólogo, sepan de esta afectación y trabajen de forma coordinada para que le pongan el mejor fármaco para paciente.
Respecto al riesgo cardiovascular, hoy en día existe cierta evidencia de que los fármacos para la psoriasis podrían mejorar el riesgo cardiovascular. Por lo tanto, tratar la psoriasis y tenerla controlada es importante para el riesgo cardiovascular, pero en algunos casos no es suficiente y tenemos que recurrir a otros tratamientos como las estatinas.
8. La actuación conjunta de los profesionales hará que, en algunos casos, evitemos pruebas innecesarias y resulte un tratamiento a varios niveles, evitando tratar al paciente con distintos medicamentos. La calidad de vida también mejora mucho ya que se puede evitar visitar al médico en varias ocasiones.
Francisco Ortiz, coordinador del Grupo de Trabajo de Cirugía Menor y Dermatología de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc)
"El tratamiento debe ir coordinado por el médico de familia y dirigido por otros especialistas cuando no hay buen control"
1. Por supuesto. La psoriasis es muy prevalente. Se conoce bastante bien sus distintas formas de presentación, así como la relación con otras manifestaciones no cutáneas. Tal vez quedaría asumir mejor los aspectos psicológicos de esta enfermedad.
2. La visibilidad de las distintas enfermedades aparece cuando las normalizamos y las tratamos con naturalidad. La actividad comunitaria de la medicina de familia tiene mucho que aportar en este aspecto.
3. La psoriasis normalmente se diagnostica, se trata y se sigue en atención primaria. Es una enfermedad crónica donde en algunos pacientes no se consigue los objetivos marcados de control. En esos casos debe concurrir Dermatología u otras especialidades hospitalarias según sea necesario. Si presenta manifestaciones articulares Reumatología puede también ayudar al paciente a controlar estos síntomas. Y respecto al riesgo cardiovascular, el médico de familia está en una inmejorable posición para guiar al paciente en disminuir este riesgo.
4. En atención primaria, la historia clínica, la evolución, la exploración de las lesiones cutáneas, ungueales, entre otras, normalmente permite un diagnóstico de certeza claro. Si se acompaña de otras manifestaciones pueden estar indicadas otras pruebas como RX y analítica para determinar si hay afectación articular o riesgo cardiovascular aumentado. También es muy importante abordar cómo afecta psicológicamente esta enfermedad mediante entrevistas y preguntas dirigidas a averiguarlo.
5. A mi juicio, este tipo de unidades son muy útiles para los casos de mayor complejidad exclusivamente. Y creo que sería bueno contar con al menos una en cada hospital para los pacientes con mal control a pesar de un tratamiento adecuado. Sin embargo, el manejo de la mayoría de los casos se lleva perfectamente en atención primaria por sus médicos de familia.
"Una buena relación y acompañamiento por el médico de familia redunda en una buena calidad de vida de los pacientes"
6. Como comenté antes, puede estar indicado la realización de RX y de analítica para determinar si hay afectación articular. La medición del riesgo cardiovascular y la del impacto psicológico de esta enfermedad sería otro aspecto a valorar en todos los pacientes.
7. El tratamiento debe ir coordinado por el médico de familia y dirigido por otros especialistas en aquellos casos en los que se empleen fármacos de manejo hospitalario, normalmente en los pacientes donde el control de las lesiones no está siendo posible o las manifestaciones articulares obligan a usarlos (inmunomoduladores, biológicos, entre otros).
El aspecto cardiovascular y psicológico también debe pivotar en el médico de familia individualizando cada caso y apoyándose en las unidades de salud mental y/o cardiólogo, internista o nefrólogo si fuese preciso para disminuir el riesgo y/o la enfermedad cardiovascular.
8. En general, una buena relación y acompañamiento de la enfermedad con el médico de familia ayudado cuando sea necesario con otras especialidades redundaría en un mejor control y por tanto una mejora en la calidad de vida de estos pacientes.
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