En el debate han participado los doctores Javier Puente, oncólogo médico del Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid; Carmen González Enguita, jefa del servicio de Urología del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz de Madrid; Federico Rojo, jefe del departamento de Anatomía Patológica del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz de Madrid; Marcos Martínez, gerente del Grupo Español de Pacientes con Cáncer (GEPAC); Maite González Martel, Medical Advisor de Oncología de MSD y Ramón Mel, director de Oncología de AstraZeneca España.
Como recalcó Javier Puente, “el cáncer de próstata es una enfermedad de un alto impacto en el ámbito socio-sanitario español, en el que hay una expectativa de vida muy prolongada. Es un tumor muy frecuente: es el número uno en incidencia en la población masculina, con más de 35.000 casos cada año en nuestro país. Y el número uno también en prevalencia, porque se sabe que hay más de 250.000 personas que conviven con él en España1. Es un problema de primera magnitud”.
En cuanto a la tasa de mortalidad, ésta es significativa2, ya que este tumor constituye la tercera causa de muerte relacionada con el cáncer en varones en nuestro país. En 2020, fallecieron 5.798 hombres por cáncer de próstata en España1.
Un aspecto que ha subrayado Puente es que la gran mayoría de diagnósticos se realizan en enfermedad localizada, “donde terapias locales como cirugía y radioterapia tienen un papel esencial y son capaces de curar a muchos pacientes. Pero hay un grupo –que ronda el 25%– que puede sufrir recaídas de su enfermedad y un 10% que debuta con enfermedad metastásica3”.
Estos pacientes, que son tratados con terapias hormonales, finalmente desarrollan resistencia a esas terapias3, por lo que se habla del concepto de cáncer de próstata resistente a la castración2 acompañado o no de metástasis, “que compromete la expectativa de vida de esa población y finalmente, la supervivencia”.
Visión amplia
“Muchos de estos pacientes son asintomáticos3. Y la sintomatología de un paciente que tiene problemas con la próstata no se diferencia en los procesos benignos de los malignos”, ha advertido Carmen González Enguita. No hay ningún síntoma patognomónico, pero sí existe, como ha indicado, “un árbol muy florido de sintomatología que coincide con el devenir de la vida: a partir de una cierta edad, el envejecimiento de la población se caracteriza por una carga en los síntomas miccionales, en los que la próstata tiene mucha responsabilidad. Por este motivo, la visión del urólogo debe ser amplia de la salud prostática en su conjunto”.
“El paciente acude a consulta, en muchas ocasiones, porque tiene síntomas o porque su pareja le anima a hacerlo. Si llega de manera asintomática, suele venir dirigido por una analítica de sangre del médico de atención primaria y los urólogos realizamos una exploración física de la próstata y medimos PSA, un marcador de procesos de la próstata. Con esa determinación, comenzamos un proceso diagnóstico que acabará en una biopsia, en el caso de que la necesite”, ha detallado la uróloga.
El cribado en la población general, como ha recalcado, “es un tema muy controvertido porque los grandes estudios que se han realizado en los últimos 16 años han demostrado que se ha sobrediagnosticado muchos casos que, clínicamente, no eran significativos: en la próstata se malignizan células, pero no necesariamente van a producir una enfermedad en el paciente. Y ese sobrediagnóstico llevaba a muchos sobretratamientos”4.
Por tanto, el cribado no debe realizarse en toda la población sino de manera específica, en una población determinada: aquellos varones entre los 50 y los 70 años, especialmente aquellos que tengan un antecedente de cáncer de próstata en su familia3. “También en aquella población en la que se han determinado mutaciones y alteraciones genéticas, junto con la raza negra, en la que la enfermedad es más frecuente y más agresiva”4, ha añadido.
“El diagnóstico precoz está lleno de controversia”, ha coincidido Javier Puente. El motivo es que es una enfermedad “que se diagnostica en la población más anciana, en la que entran más aspectos de morbimortalidad ajenos al cáncer de próstata. De este modo, tu población global diana –que probablemente puede diagnosticarse más precozmente y con más seguridad– también va a estar afectada de otras enfermedades que comprometen su supervivencia. Pero, como ya se ha indicado, sí hay un subgrupo poblacional en el que se puede discutir con el paciente la opción de poder diagnosticar precozmente una enfermedad sin que sepamos si eso va a impactar en que, globalmente, la sociedad viva más tiempo. Es un campo muy atractivo para seguir investigando y el futuro vendrá de la mano del laboratorio de anatomía patológica, discriminando genes que incrementan el riesgo de esta enfermedad”.
Dificultades para un diagnóstico temprano
“Desde GEPAC, aconsejamos que cuando haya ciertos indicios y sintomatología, se acuda al médico, que derivará al paciente, en caso de considerarlo oportuno, al urólogo”5, ha recomendado Marcos Martínez.
Desde su punto de vista, la existencia de tabúes dificulta el diagnóstico. Entre otros, ha enumerado el ser varón y la necesidad de someterse a un tacto rectal, “una prueba a la que se tiene miedo y respeto. El cáncer de próstata es el gran silenciado. Y lo silenciamos los propios pacientes porque, en muchas ocasiones, nos dejamos llevar por ese falso mito de perder la masculinidad. Pero, afortunadamente, el paciente está cada vez más informado y las asociaciones tienen un papel importante en ese sentido”.
Entre los elementos que deben mejorarse, ha resaltado que falta tener en cuenta su opinión “para que se sienta partícipe en la toma de decisiones y tenga clara que la jerarquía pasa, en primer lugar, por la supervivencia. A continuación, la calidad de vida y, en tercer lugar, las relaciones sexuales”. Además, cree que deben incorporarse otros profesionales que traten y aclaren dudas, como los fisioterapeutas, los sexólogos y los psico-oncólogos.
“El paciente informado es aquel que se le comunican todas las opciones terapéuticas disponibles. Asesorado por el equipo médico, se va a orientar la decisión con el consenso de todos los profesionales, que deben ser partícipes de este diálogo. Estos equipos multidisciplinares suponen un gran esfuerzo organizativo para transformar la atención oncológica”, ha apuntado Puente.
Para González Enguita, la situación actual es “compleja, porque ahora las alternativas son numerosas en función de la fase de la enfermedad. Por eso, no me gusta hablar de multidisciplinariedad. Prefiero hablar de ‘transdisciplinariedad’: necesitamos una formación transversal y que todos trabajemos a la vez para ser precisos en cada una de las alternativas terapéuticas que elijamos”.
“El anatomo-patólogo se encarga de confirmar el diagnóstico”, ha recordado Federico Rojo. Otro aspecto fundamental es que aportan “información pronóstica de cómo puede transcurrir la enfermedad6-8. El reto es disponer de herramientas predictivas para poder ayudar a los profesionales que tienen al paciente en consulta a que consideren la mejor opción”.
¿Cómo ha cambiado el panorama la medicina de precisión? Para Javier Puente, “permite un uso más racional de los recursos que disponemos, con tratamientos más eficaces de manera individual para los pacientes. Disponemos de dos décadas de experiencia en muchos tumores y el cáncer de próstata es un campo muy atractivo, porque en general la toma de decisiones se ha basado más en factores pronósticos que en factores predictivos. Hoy en día, este concepto está cambiando gracias a la identificación de dianas terapéuticas concretas9-10. Soy optimista”.
González Enguita ha indicado que queda aún camino por recorrer en este campo mientras que Federico Rojo ha subrayado que se está empezando a disponer de dianas “que son relevantes desde el punto de vista clínico, pero todavía tenemos que hacer un esfuerzo para trasladar la aproximación al diagnóstico y al tratamiento a los pacientes en los estadios más tempranos8-9”. En su opinión, para lograrlo es preciso formar a los profesionales, disponer de tecnología y fármacos y mejorar el acceso para que todos los pacientes puedan beneficiarse.
Numerosos retos pendientes
Marcos Martínez, como portavoz de los pacientes, ha incidido en que no haya todavía “una cartera de servicios clara después de 20 años”. Otro reto es mejorar la formación de los profesionales “porque se está cambiando la forma de manejar la enfermedad y deben adquirir estas capacidades para ofrecer una atención oncológica integral y trabajar realmente en equipo5. Y debe mejorarse el acceso a la tecnología y a los tratamientos, para que el paciente pueda beneficiarse de ellas con independencia de dónde esté. Por último, por las implicaciones de la medicina de precisión, la información debe ser de calidad, contrastada y estandarizada, mejorando la agilidad en los procesos y normalizando el cáncer de próstata, porque no se habla de él”.
Desde el punto de vista de la Urología, Carmen González Enguita ha citado como reto la disponibilidad de metodología diagnóstica como el acceso a la robótica, a la biopsia de fusión y a la resonancia magnética multiparamétrica. “Desde el punto de vista del paciente, el reto es que participe aportando valor con sus respuestas en los Patient Reported Outcome Measures (PROMS) y con su experiencia en los PREMS (Patient Reported Experience Measures). Nos va a dar mucha información a las lagunas que tenemos”, ha vaticinado.
Por otro lado, ha considerado que es clave potenciar el trabajo coordinado de todos los profesionales sanitarios y dar visibilidad a la enfermedad para concienciar a la ciudadanía y potenciar la prevención.
Atención integral
Javier Puente ha recordado que hace cinco años le propusieron dirigir el Instituto de Oncología de su hospital “como una forma de transformar la atención oncológica. El reto más importante es ser capaz de hacer una atención integral a día de hoy. Tenemos que ser capaces de construir y aportar valor a la gente. Con la pandemia, hay una ruptura completa del proceso asistencial: por el problema que sea somos capaces de diagnosticar peor, en peores condiciones y de manera más tardía. Por estos motivos, debemos caminar hacia atenciones más abiertas, que sean capaces de ofrecer soluciones y ser capaces de trabajar de manera mucho más transversal de lo que lo hemos hecho en los últimos 50 años. Cuando seamos todos capaces de participar en el proceso asistencial, nos proporcionará un salto de calidad, el paciente estará más contento y estará con todos los profesionales sanitarios desde el primer minuto hasta el minuto final en que se cure o entre en un proceso final que le conduzca, desgraciadamente, a sufrir todos los escalones de la enfermedad”.
“Tenemos que implicar a los profesionales y a la propia sociedad, que esté formada e informada a participar en las decisiones”, ha propuesto Federico Rojo.
El compromiso de la Alianza MSD-AstraZeneca, como ha concluido Maite González Martel, “tiene como objetivo hacer llegar las mejores soluciones diagnósticas y terapéuticas a todos los profesionales que están trabajando en el cáncer de próstata. En ese sentido, siempre abogando por el trabajo multidisciplinar e iniciativas que mejoren la calidad de vida de los pacientes.”
Ramón Mel ha añadido que son tres elementos los que vertebran nuestro trabajo: la medicina de precisión, proporcionar la mejor información disponible y poner siempre al paciente en el centro de cualquier actuación. “Debemos seguir aunando esfuerzos de investigación y conocimiento de la patología, con una mejor sensibilización y comunicación del cáncer de próstata. Pero queda el mensaje positivo de todo lo que se ha hecho y todo lo que se está haciendo”, ha finalizado.
Referencias
1. Cifras del cáncer en España 2021. SEOM. https://ift.tt/zAMljWg - último acceso 13 diciembre 2021
2. Bray et al. (2018). Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 68(6), pp.394-424
3. SEOM. Cáncer de próstata. Disponible en: https://seom.org/info-sobre-el-cancer/prostata - último acceso 13 diciembre 2021
4. Dragan Ilic, Mia Djulbegovic, Jae Hung Jung, Eu Chang Hwang, Qi Zhou, Anne Cleves, Thomas Agoritsas, Philipp Dahm. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and meta-analysis BMJ. 2018 Sep 5;362: k3519. doi: 10.1136/bmj.k3519.
5. GEPAC. Informe de recomendaciones para la atención de calidad del cáncer de próstata. Disponible en: http://www.gepac.es/multimedia/gepac2016/pdf/ESTUDIO_PR%C3%93STATA_GEPAC_2017.pdf- último acceso 13 diciembre 2021
6. Castro E et al. germinal BRCA mutations are associated with higher risk of nodal involvement, distant metastasis, and poor survival outcomes in prostate cancer. J Clin Oncol. 2013;31(14):1748–1757.
7. Cheng HH et al. germinal and somatic mutations in prostate cancer for the clinician. J Natl Compr Canc Netw. 2019;17(5):515–521.
8. Na R et al. germinal mutations in ATM and BRCA1/2 distinguish risk for lethal and indolent prostate cancer and are associated with early age at death. Eur Urol. 2017;71(5):740–747.
9. Bray et al. (2018). Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 68(6), pp.394-424.
10. SEOM. Los avances en cáncer de próstata. Disponible en: https://www.seom.org/los-avances-en-cancer-de-prostata - último acceso 13 diciembre 2021
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DIARIO MÉDICO, con la colaboración de la Alianza MSD-AstraZeneca, ha reunido a expertos del ámbito de la oncología médica, la anatomía patológica, la urología y las asociaciones de pacientes en un encuentro informativo para repasar en profundidad la actualidad, la innovación y los retos del cáncer de próstata. On Ofrecido por MSD-ASTRAZENECA Onvia Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/Bzeg1Vb
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