Cerca de 300.000 personas en España sufren edema macular diabético, la principal causa de pérdida de visión en pacientes con diabetes1. La clasificación de los diferentes estadios del edema macular diabético pretende proporcionar a los oftalmólogos una herramienta simple, directa y objetiva que tenga un valor predictivo en la planificación del tratamiento y el pronóstico funcional de la vista. Esta clasificación, basada en la tomografía de coherencia óptica (OCT), ha sido elaborada por un grupo de expertos internacionales y publicada en el European Journal of Ophthalmology2.
La clasificación propuesta por la European School for Advanced Studies in Ophthalmology (ESASO)2 consta de cuatro estadios: temprano, avanzado, grave y atrófico, y en ellos se refleja la progresión y gravedad del edema macular diabético2. El temprano se caracteriza por una buena agudeza visual y por estados hiperglucémicos cortos. Los estadios avanzado y grave se parecen bastante, pero se diferencian en la visibilidad en la segmentación de las capas internas de la retina. Si son visibles y se conservan, el EMD será avanzado. En cambio, si están alteradas, será grave. Esta diferenciación es importante, ya que la respuesta terapéutica varía dependiendo de en cuál de estas dos etapas se encuentra el paciente. El cuarto estadio es la de atrofia macular, que supone un edema de larga evolución.2
La clasificación de ESASO2 es una herramienta que permite estandarizar la situación en que se encuentran los pacientes, mejorar la precisión en el abordaje del EMD y ayudar a asignar un tratamiento adecuado para los mismos. Además, junto con la utilización de biomarcadores, permite optimizar el manejo del edema macular diabético en la práctica clínica, individualizando el tratamiento2,3.
Francisco Javier Ascaso, jefe de servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, explica cuáles son las dos herramientas más útiles que disponen los oftalmólogos para la realización de un buen diagnóstico y seguimiento en el tratamiento del EMD. “La primera sería la medición de las variaciones de la agudeza visual con el proyector de optotipos. La segunda es la tomografía de coherencia óptica, coloquialmente conocida como OCT, una especie de escáner de la retina que cuantifica, en micras, la evolución del grosor retiniano; y nos informa si el edema macular, es decir, el acúmulo de fluido en el espesor de la retina central, se ha resuelto -total o parcialmente- tras el tratamiento con las inyecciones intravítreas”.
El especialista comenta cuáles son los biomarcadores más importantes que hay que tener en cuenta y que ayudan a predecir el pronóstico visual del paciente. “La alteración de la interfase entre el vítreo y la retina o la pérdida de la integridad de su capa de fotorreceptores condicionan un mal pronóstico funcional. También existen biomarcadores que pueden anticipar el efecto de la terapia intravítrea, orientando la elección del agente farmacológico más adecuado”, afirma el oftalmólogo. Los biomarcadores de inflamación más importantes serían el desprendimiento neurosensorial (DNS), la presencia de abundantes puntos hiperreflectivos (HRF) y la existencia de grandes quistes intrarretinianos3, sobre todo, aquellos que muestran un contenido denso, proteináceo.
El doctor Ascaso señala también lo importante que es para los oftalmólogos recurrir a la detección y medición de estos biomarcadores para el abordaje de esta patología, aunque no siempre se hace. “La presión asistencial en nuestras consultas es muy elevada, y, muchas veces, el retinólogo ha de conformarse con medir las modificaciones en el espesor de la mácula, sin detenerse a analizar la localización del fluido retiniano y la presencia de biomarcadores inflamatorios, la cual podría incluso modificar su decisión terapéutica”, asegura.
“La previsión para el futuro indica que pronto algoritmos de inteligencia artificial integrados en los equipos de OCT recomendarán qué tipo de fármaco inyectar en el ojo, en función de los biomarcadores de imagen que muestre”, comenta el doctor Ascaso.
Mientras tanto, es fundamental formar a los oftalmólogos en la interpretación de la OCT, una herramienta básica en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con retinopatía diabética. Un correcto adiestramiento del oftalmólogo permite, de un rápido vistazo, ver qué tipo de edema tenemos en la pantalla y cómo proceder en consecuencia.
Dentro de las ventajas que tiene la utilización de los biomarcadores destaca la individualización del tratamiento3. Para el doctor Ascaso, “en el manejo del edema macular diabético ya no vale el ‘café para todos’, y hemos de individualizar y personalizar el tratamiento de acuerdo con las características tomográficas del edema, así como con los antecedentes y circunstancias personales de cada paciente. Una de las máximas que aprendemos en el ejercicio de la Medicina es que no hay enfermedades, sino enfermos. Hay edemas en los que predomina el componente vasogénico, mientras que otros tienen un carácter más inflamatorio. Afortunadamente, hoy en día disponemos de distintas armas terapéuticas, fundamentalmente antiangiogénicos y corticoides, que nos permiten individualizar el tratamiento.
Referencias:
1. Informe sobre la ceguera de España. P.40. https://www.esvision.es/wp-content/uploads/2019/11/Informe_Ceguera.pdf
2. Panozzo, G., et al. (2020). An optical coherence tomography-based grading of diabetic maculopathy proposed by an international expert panel: The European School for Advanced Studies in Ophthalmology classification. European journal of ophthalmology, 30(1), 8-18.
3. Udaondo, P., et al. (2021). Challenges in diabetic macular edema management: an expert consensus report. Clinical Ophthalmology, 15, 3183.
ES-ABBV-221020 (noviembre 2022)
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