La entrevista es larga -le advierto, voluntarioso lector- pero podría serlo más. Una conversación con Javier Sánchez Caro (Ávila, 1945) sobre sanidad y legislación da para hablar largo, ancho y profundo, sobre todo, profundo.
Para quien no le conozca, tome nota: Del convenio de Oviedo, piedra angular de la bioética, Sánchez Caro es uno de los que trabajaron para que pudiera hacerse realidad. Cuando se transfirieron las competencias de Sanidad a las comunidades autónomas, Sánchez Caro era el jefe de los servicios jurídicos del Insalud. Estuvo con José Manuel Romay Becaría y con Alberto Núñez Feijóo, al que le une una buena amistad. Su mano está detrás de la Ley de Autonomía del Paciente y de otras muchas leyes de sanidad de más reciente factura. Ha trabajado con rojos, azules y amarillos.
La excusa para traer su voz al periódico son los veinte años que cumple la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínicas. Es decir, de la Ley de Autonomía del Paciente.
Su último nombramiento: presidente del recién constituido Comité de Bioética de Castilla-La Mancha. Académico correspondiente honorario de la Real Academia Nacional de Medicina. Y, sobre todo y fundamental, amante de la poesía de César Vallejo, que dice: "Yo nací un día que Dios estuvo enfermo".
Al lío.
Pregunta: Veinte años de la Ley de Autonomía del Paciente. ¿Cómo ha envejecido la norma? ¿No cree que merece una revisión profunda?
Respuesta: La estructura de la norma sigue firme. La estructura es el respeto del paciente; el valor de esa autonomía en sus decisiones; el rechazo del tratamiento; la posibilidad de manejar su voluntad a plazo largo (las instrucciones previas, las voluntades anticipadas), no ya el consentimiento del presente, sino de futuro, la historia clínica, el acceso a esa historia clínica...
Las columnas de la norma son fuertes y por eso ha durado tanto y dura todavía. Ha sido imitada en otros países. Pero es evidente que hay cuestiones de tono menor que están sometidas al vaivén de las energías sociales que sustentan un criterio u otro.
P.: ¿Por ejemplo?
R.: Los menores entre 16 y 18 años. En la Ley de Autonomía del Paciente nosotros dijimos que la mayoría de edad empieza a los 16 años y salvamos únicamente aquellas leyes especiales que pudieran establecer otra edad: reproducción humana asistida, trasplantes...
Pero luego, los vaivenes, han hecho que se haya movido mucho eso. Tras una reforma del Partido Popular se ha dicho que a partir de los 16 años es la mayoría de edad, pero si hay "riesgo grave" a criterio del facultativo, necesita la autorización de los padres. Han limitado lo que nosotros llamamos la minoría madura. Y, ahora, la va a aumentar el proyecto de ley del aborto.
P.: Con esos 16 años como edad "frontera" ¿cabría establecer criterios variables, según la madurez de la persona, como proponen algunos facultativos?
R.: La madurez de la persona empieza a alcanzarse a partir de los 14 años. Hay estudios, los que quieras, sobre eso.
P.: ¿Pero en cuestiones como una interrupción del embarazo?
R.: La mayoría de edad siempre es para un caso concreto. No es para un caso general. Pero, después, las exigencias de la vida diaria llevan a que establezcamos un tipo de edades... porque, sino, no puede funcionar esto.
A partir de los 14 años tu hijo puede tener un carnet de identidad, pero no antes. ¿Por qué no a los 15? ¿Por qué no a los 16 y medio? Las exigencias del tráfico jurídico obligan a aprisionar edades para que pueda funcionar normalmente la sociedad, sino esto es imposible. Por eso la edad de 16 años está bien fijada. Es una edad que es semejante en otros países. No estamos diciendo algo excepcional.
P.: Sin embargo, ha habido muchas voces desde la profesión médica que, a propósito de la reforma del aborto y de la ley trans que se han pronunciado en contra de esa autodeterminación del menor.
R.: Si tú mantienes un concepto determinado de familia, en el que no voy a entrar si está bien o mal, entonces, elevas la edad. Porque el criterio familiar, en ese caso, se impone, porque el ejercicio de la decisión a partir de la edad puede estar preñado de convicciones más allá del tráfico jurídico, convicciones personales.
La sociedad tiene que llegar a un entendimiento. Aquí habría que distinguir entre la ética y la moral. Son dos cosas muy distintas. La moral es privada y puedes tener la que consideres conveniente siempre que solo te afecte a ti y no perjudique a otros. Esa convicción es tuya y hay que respetarla, pero cuando te mueves en la convivencia con los demás, entonces, te mueves en un criterio que sea igual para todos y ese no puede ser nunca el de la convicción personal, porque entonces jamás podremos encontrarnos.
La ética es una reflexión en el marco público y ahí la justicia debe de ser igual para todos, el mínimo con el que nos encontremos. Y las opiniones personales solo son valiosas en la medida en que contribuyen a esa convivencia, en que tu puedas dar razones políticas para la convivencia, para que ordenemos esto.
Así, si no se entiende eso y tú proyectas tus opiniones personales de creencias no podemos encontrarnos nunca, ninguna sociedad puede encontrarse.
"Soy partidario de que haya una educación afectivo sexual a partir de una determinada edad, independientemente de las creencias de los padres"
P.: Pero todo el mundo tiene sus creencias y están detrás de ideas que pueden presentarse como imparciales.
R.: Sí, pero en algunas creencias nos podemos juntar más, por ejemplo, en la ley. A veces llegamos a acuerdos. Pero la ética se mueve en el campo público, donde los debates no se hacen sobre opiniones personales, salvo que esas opiniones personales sean buenas en sí mismas. No solo para ti.
Eso es lo que decía el filósofo estadounidense Rawls, hay que llegar a una estipulación: su opinión personal es buena en la medida en que usted dé razones de por qué es buena para todos.
P.: ¿Dentro de este planteamiento donde está la ideología política?
R.: Bueno, de lo que estamos hablando son más bien de creencias entre morales y religiosas de carácter personal. Por ejemplo, no quiero que mi hijo pueda comprar anticonceptivos y ya está. Mi convicción es que eso no es bueno para el niño.
Entonces obvias que él va a tener relaciones y cierras los ojos, pero tu opinión personal y tu creencia es que un muchacho de 16 años no debe hacer eso.
P.: Pero también choca la postura opuesta que es: como creo que es bueno, voy a repartir anticonceptivos en los colegios.
R.: ¿Pero tú crees que ese muchacho no va a ver pornografía en el móvil, crees que no va a tener sexo? Entonces, tenemos que hablar de eso.
El problema es saber qué es lo bueno para ese joven. Porqué si niegas un comportamiento, porque no quieres hacerle frente, entonces ese joven se va a encontrar con un problema y la sociedad se va a encontrar con un problema.
Soy partidario de que haya una educación afectivo sexual a partir de una determinada edad, independientemente de las creencias de los padres, porque luego el problema está ahí y hay que hacerle frente.
P.: A priori puede haber consenso en la necesidad de esa educación afectivo sexual, el problema surgirá al dotar de contenido a esa materia.
R.: Es que la materia es esta. En las estadísticas del Ministerio de Sanidad del aborto, aunque parezca mentira, el primer aborto en España está en los siete años. Luego los hay de diez, de doce... ¿Cómo solucionamos eso? Bueno, la primera pregunta es ¿hay que solucionar eso?
Objeción de conciencia y doctrina del Constitucional
P.: ¿Hace falta una ley de objeción de conciencia del médico?
R.: Sí, aunque previamente nuestro Tribunal Constitucional tiene que consolidar lo que ha dicho sobre la objeción. Porque hasta ahora ha sido muy variable y como hay tanta variación pues la ley no puede determinar con exactitud lo que hay que hacer. Así que previo a esa ley es el pronunciamiento del Tribunal Constitucional, que consolide una doctrina.
P.: Pero el Tribunal Constitucional no se va a pronunciar sobre una cuestión si no se le pregunta. ¿Hay alguna cuestión pendiente sobre este asunto en el Tribunal?
R.: Bueno, hasta ahora ha tenido varias y cada vez se ha pronunciado de una manera diferente.
P.: Es decir, que usted considera que hay una contradicción entre esos pronunciamientos, en la doctrina del Constitucional.
R.: Efectivamente. Primero dijo, en el año 85 por un recurso de la ley de interrupción del embarazo y los embriones, que la objeción de conciencia era un derecho fundamental y podía el médico ejercerla directamente, sin necesidad de que hubiera una ley. No hacía falta la interposición de una ley. Entonces, la ley no tendría mucho sentido.
Después, a propósito de la objeción de conciencia al servicio militar, dijo que ni era un derecho fundamental ni podía ejercerse directamente, sino que tenía que haber una ley interpuesta. Y de acuerdo con la ley, se podría ejercer.
Pero, mira por dónde, en 2020, sobre la píldora del día después, el Constitucional, en una sentencia de la que fue ponente el magistrado Andrés Ollero, dijo que el farmacéutico podía alegar objeción de conciencia para no dispensar la píldora del día después.
Luego, la Carta de Derechos Fundamentales de la Unión Europea, que parecía que iba a resolver el asunto, y lo que dice es que se puede ejercer de acuerdo con lo que digan las leyes nacionales. Así que tampoco ha resuelto nada, porque depende de la ley nacional, pero, como nuestro Tribunal Constitucional dice unas veces que es necesaria esa ley y otras que no, pues no sabemos qué hacer.
P.: Pero, en todo caso, usted defiende la necesidad de esa ley.
R.: Creo que es necesaria la interposición de una ley específica para la objeción de los profesionales sanitarios, porque, además, la objeción de conciencia sanitaria es muy variada. Estamos pensando en una hipótesis que es la del aborto o la eutanasia, pero es variadísima en todo tipo de tratamientos.
Hay dudas morales, por decirlo de alguna manera, del médico, no siempre justificadas. Pero hay infinidad de tratamientos en los que se puede teóricamente alegar y hay que poner un poco de orden en eso.
P.: ¿Por ejemplo?
R.: Uno que todo el mundo conocer, los tratamientos frente a testigos de Jehová. Conviene poner un poco de orden en este campo. Creo que si el legislador, bajo la propuesta de una ley del Ministerio de Sanidad, regulara este aspecto, al final, tendríamos una definición consolidada del Tribunal Constitucional, porque ya no le quedaría más solución.
En resumen, la trayectoria del Tribunal Constitucional en este sentido es errática. Hay lo que se llama un cambio constante de jurisprudencia y esto no puede ser.
P.: ¿Le parece constitucional y necesario que exista un registro de objetores de médicos a la eutanasia y al aborto?
R.: En la situación que hemos descrito anteriormente, el registro tiene poco que hacer. Porque si yo puedo decir ahora que sí y luego que no y luego que sí... Puedo entrar en el registro y salir del registro cuando me dé la gana y así se puede ejercer la objeción de conciencia directamente y ni la ley ni, por tanto, el registro me lo pueden impedir. Pero, si esa ley existiera es de sentido común que tiene que haber unas reglas para que yo, como servicio público, pueda planificar con quién cuento para llevar a cabo una intervención.
En definitiva, en estas circunstancias, el registro de objetores sirve para poco.
P.: En todo caso, entiende los peros de los profesionales a figurar en un registro que les pueda marcar, para bien o para mal.
R.: No, es un registro garantizado por el Reglamento de Protección de Datos. Goza de la mayor protección y son poquísimas las personas que tienen acceso y están regida por el principio de confidencialidad. Es que, entonces, no podría haber nada en la Administración respecto de los médicos.
"Hay aproximadamente entre un 30% y un 40% de decisiones médicas que no tienen que ver exclusivamente con la técnica, con el conocimiento científico"
P.: Como uno de los padres del Derecho Sanitario en España, ¿está sorprendido por los niveles de judicialización que ha alcanzado la actividad sanitaria?
R.: Bueno, es discutible que esté tan judicializada. Basta con que haya una sentencia del Tribunal Constitucional para que todo esté judicializado, no se necesita más.
P.: Pero, me refiero sobre todo a las numerosas reclamaciones por malas praxis médicas
R.: Eso está en función del número de actos. El porcentaje no es grande, pero las sentencias son muy llamativas. Siempre decimos lo mismo: la noticia no es que un perro muerda a un niño...Es decir, si un médico se equivoca, inmediatamente hay un altavoz, porque es muy sensible la sociedad a estas cuestiones.
P.: Con la pandemia hemos asistido a un boom de la Bioética. Usted fue el primer directo de la Unidad de Bioética de la Comunidad de Madrid, ya desaparecida. Ahora ha sido nombrado presidente del Comité de Bioética de Castilla-la Mancha. ¿Es necesario un comité de bioética por cada comunidad autónoma, además del nacional?
R.: Las funciones de cada uno están determinadas por el ámbito competencial donde actúan: el Estado y las comunidades autónomas, pero el fondo es el mismo. Un comité de bioética de una comunidad autónoma no tiene por qué pronunciarse sobre una ley de ámbito estatal, aunque sí sobre su aplicación en su campo. Por tanto, al final, el asunto se diluye.
Hay aproximadamente entre un 30 y un 40% de decisiones médicas que no tienen que ver exclusivamente con la técnica, con el conocimiento científico. Entonces, ahí tenemos un dilema que consiste en aceptar lo que el médico diga, desde el punto de vista de sus convicciones, o buscamos un método de deliberación más amplio para que la sociedad pueda decir cuál es el problema bioético y resolverlo.
Esos son los comités de bioética, porque la profesión sanitaria, la médica, no es solamente una técnica o un conocimiento científico. En numerosísimas ocasiones está constelada por problemas morales. Entonces el médico no tiene por qué ser el que sepa cuál es la mejor decisión.
Cómo afecta a la sociedad, lo razonable es que haya un comité de bioética extenso, que incorporen muchos elementos y que delibere. Ese comité recomienda, nunca manda, porque si el comité de bioética vale para algo está en la persuasión que ejerce en los argumentos que esgrime, no en la potestad. Y como, además, no tiene potestad, debe tener la autoridad que la dan los argumentos.
La recomendación que se sigue es el elemento que une a la sociedad y, por tanto, eso es imprescindible en una sociedad que cada vez tiene más elementos tecnológicos, más decisiones difíciles, cada vez más. El uso de una inteligencia artificial, por ejemplo, los perfiles de quiénes los han introducido, qué sesgos tienen... los han hecho los blancos o los negros. Entonces, ¿podemos asumir una decisión exclusivamente de la IA? O, por lo contrario, debemos plantearnos que nunca se debe tomar la decisión de una máquina si una reflexión humana posterior.
La bioética es la filosofía moral aplicada a las decisiones siempre difíciles de una sociedad que está constantemente en progreso en el campo sanitario. La bioética es absolutamente necesaria y lo será cada vez más.
"La bioética es absolutamente necesaria y lo será cada vez más"
P.: Entonces, no cree que sería mejor que las decisiones de estos comités de bioética fueran, de algún modo, vinculantes.
R.: No, si manda el comité, entonces no queda más remedio que obedecer y entonces no sabemos si la obediencia es correcta o no. Se tratan asuntos donde no siempre hay una solución buena. De modo que, a veces, el procedimiento es la legitimidad. La decisión que se recomienda se legitima por el procedimiento, no por la decisión.
Los grandes valores son siempre trágicos.
P.: Usted estuvo en todo el proceso de transferencias de la sanidad a las comunidades como jefe de los servicios jurídicos del Insalud. ¿Cabía pensar alguno de los males y de las cosas buenas que ha traído ese reparto de competencias?
R.: No hay nadie que adivine el futuro. Si preguntamos a la gente qué va a pasar la semana que viene, la mayor parte no acierta. La dinámica de una sociedad como la nuestra, que está lanzada a toda velocidad, las europeas, en general, impiden establecer de antemano qué es lo que va a suceder. Lo que nosotros hacemos es plantear qué deseamos que suceda. En la vida nos gobierna gran parte el azar. No lo queremos reconocer y hacemos todo lo posible para que no ocurra, pero no lo podemos evitar. Intentamos que las cosas se hagan de la mejor manera posible y pensamos que hay valores más profundos que otros, pero todos los valores son dinámicos.
P.: En ese momento, ¿las transferencias se asumieron como algo inevitable?
R.: Cuando estás en medio del mar y eres pez crees que no hay otra vida, solo lo sabes cuando te sacan y, entonces, te mueres. Pero tú crees que el mundo, es ese.
Aquí se estableció un pacto histórico conocido. Y ahí se determinó lo que correspondía a la Administración central y a las comunidades autónomas, y la sanidad, salvo en algunos aspectos, corresponde a las autonomías. Se transfiere la gestión, pero no la coordinación, que en la ley de cohesión y calidad se ha entregado al consejo interterritorial. Pero el Estado conserva esa competencia y, ahora, la quiere recuperar.
"Una ley es fruto de una generación y una generación son 25 años"
P.: ¿Cómo quiere recuperar esa competencia el Ministerio de Sanidad?
R.: Parece que el Estado avisa un poquito que quiere recuperar esa competencia con la creación de la Agencia Estatal de Salud Pública, donde hay un artículo, el artículo 7, que dice que las comunidades autónomas están obligadas a entregar una serie de datos concreto. Ahí está el Estado que "enseña un poquito las uñas". Pero luego, no se atreve a decir cuáles son las garantías. ¿Qué pasa si las comunidades autónomas no entregan esos datos?
En los estados federados lo que se hace, es decir: si no me lo mandas, te empiezo a quitar la financiación. Pero ese es otro asunto: el problema de las relaciones competenciales dentro de la Constitución, que no se ha entendido bien, a mi juicio.
Las leyes se hacen pensando que van a perdurar siempre o durante mucho tiempo. El acierto consiste en plasmar los valores de la sociedad. De suerte que luego, reglamentariamente, el poder ejecutivo pueda irlo acomodando. En todo caso una ley es fruto de una generación y una generación son 25 años.
Crisis institucional
P.: Siempre habrá una mejor legislación o mejores legisladores que otros.
R.: Claro, entonces tú ves leyes de factura que merecen la pena y leyes que pasan deprisa, de hojarasca.
P.: Y, al final, queda el Tribunal Constitucional para revisar esas "malas leyes".
R.: El Tribunal Constitucional se ha convertido en una pelea ideológica. Hubo un tiempo en el que a un juez nunca se le preguntaba qué ideología tenía. Tenemos un fracaso institucional.
P.: ¿En el ámbito judicial o en general?
R.: En general, porque yo creo que en las sociedades nunca se plantea una cosa sola. Cuando hay un fracaso institucional, la sociedad es débil, se desequilibra, porque lo que da fuerza a una sociedad son las instituciones.
Las instituciones son aquello en lo que estamos dentro sin que lo notemos y que a la fuerza de firmeza adquiere el carácter de fundamental. Ahora salimos ahí -señala el exterior- y seguro que no pensamos que nos van a apedrear, porque está estabilizada la institución de la seguridad. Cuando pensemos que nos va a apedrear, entonces, la cosa está mal.
Esto lo decía muy bien Ortega y Gasset: "En las ideas se piensa, pero en las creencias se está".
P.: ¿Qué ley necesita el Sistema Nacional de Sanidad?
R.: Necesita una nueva ley general de sanidad, que ponga orden en la enorme dispersión que tenemos. Hay 17 leyes de sanidad, una por cada comunidad autónoma. Hay 17 sistema nacionales de salud.
P.: Pero usted sabe que es casi anatema hablar de centralizar competencia u homogeneizar el Estado.
R.: Bueno, tendría que estabilizar el Estado, no homogeneizar, que es demasiado duro. Estabilizar. No habría dificultad para ello, incluso con el marco constitucional actual. No habría dificultad.
El problema no está ahí. El problema está en otro aspecto que ya lo sabemos, que es la política. Lo que no puede ser es que salga de mi comunidad de Madrid y si me pongo malito en Galicia, pues ya tengo problemas. Están deseando que me marche de ahí cuanto antes, porque como su financiación no es la mía. Yo les estoy gastando y ellos no reciben el dinero. Eso le ha pasado a un pariente mío. No te digo nada con los líos de la receta electrónica. En el caso de la covid ha habido comunidades que tenía UCIs vacías y no han podido recibir a pacientes, porque no hay coordinación.
P.: Pero justo de la buena coordinación es de lo que ha hecho gala el Ministerio de Sanidad durante la pandemia.
R.: Ya, pero lo que ha sucedido es lo que te digo. Por eso, ahora crean la Agencia de Salud Pública, con la coordinación como elemento fundamental. El problema es que no hay datos. No se sabe lo que pasa en cada comunidad.
P.: Es lo mismo que ha pasado con la aplicación de la ley de eutanasia, que cuando han querido compartir los datos se ha visto que cada comunidad contaba cosas distintas.
R.: Pues eso. Eso no significa que las comunidades autónomas deban dejar de existir. Creo que han tenido unos efectos beneficiosos, pero aquellos que no lo han sido tantos tenemos que corregirlos.
via Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/f96FUom
No hay comentarios:
Publicar un comentario