Con aproximadamente 685.000 muertes en 2020, los tumores de mama se sitúan como la quinta causa de muerte por cáncer en todo el mundo. Una enfermedad que, según los últimos datos de Globocan, ha superado al de pulmón como el cáncer más diagnosticado en todo el mundo.
En España, se calcula que se producen 36.000 nuevos casos anuales de los que un porcentaje importante recae al cabo de los años y después de concluir su tratamiento. Además, se registran 6.000 casos de muertes al año por esta enfermedad, una realidad que se sigue produciendo a pesar de los continuos esfuerzos.
Las recidivas y las metástasis, concepto diferente al del diagnóstico inicial de enfermedad metastásica, son en la mayoría de los casos, las causas de la mortalidad entre las mujeres afectadas.
"Aproximadamente el 20-30% de las mujeres que son diagnosticadas con cáncer de mama en España sufrirán una recaída o desarrollarán metástasis. Aunque estas cifras varían dependiendo del subtipo tumoral y otros factores de riesgo, se estima que entre el 5-10% de los casos nuevos de cáncer de mama presentan metástasis al momento del diagnóstico, lo que se conoce como enfermedad metastásica de 'novo', explica a DM Rodrigo Sánchez Bayona, secretario científico de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), y oncólogo médico de la Unidad de Cáncer de Mama del Hospital 12 de Octubre de Madrid.
Así, el objetivo primordial sigue siendo la prevención, sobre todo primaria, pero también secundaria", según César A. Rodríguez, presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), con el fin de minimizar estas dos realidades -recaídas y metástasis- a las que se enfrentan las mujeres que padecen cáncer de mama y que, sin duda, constituyen una de las mayores preocupaciones para pacientes y sus familias, pero también para los profesionales que las atienden.
En el centro de estos avances aparece la investigación, básica y clínica, que como "la torre en el juego del ajedrez, debe ir siempre avanzando en línea recta y al contraataque. La investigación es la única manera de avanzar, primero para detectar el 'talón de Aquiles' de cáncer de mama y aportar así terapias novedosas y específicas”, indica tajante Sánchez Bayona.
Este oncólogo señala, no obstante, que actualmente las pacien tes con cáncer de mama recaen menos y cuando recaen, viven más. Y esto es "gracias a la investigación que permite mejorar, día a día, los resultados", hecho que comparte Alfonso López de Sá, oncólogo médico del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, y miembro del Grupo GEICAM de Investigación en Cáncer de Mama, quien destaca que todavía existen muchas necesidades no cubiertas en el manejo del cáncer de mama metastásico o con alto riesgo de recaída a las que dar respuesta con estudios clínicos que no se están llevando a cabo por falta de financiación.
"Se trata de estudios realizados por investigadores independientes y académicos. Investigación sobre cómo se manejan los efectos secundarios tras administrar nuevas terapias, en qué grupos de pacientes es mejor utilizar los tratamientos o si hay alguna dosis que pueda ser mejor de cara a que los pacientes vivan más y con mejor calidad de vida".
Afectación por tipos tumorales
Los tipos tumorales más propensos a recidivar y hacer metástasis son, según Sánchez Bayona, el cáncer de mama triple negativo, el HER2 positivo y el luminal B. "El triple negativo es el más agresivo, con una mayor tasa de recidiva, especialmente en los primeros tres años después del tratamiento. Además, es más probable que haga metástasis a otros órganos como pulmones y cerebro".
El triple negativo representa aproximadamente al 10-15% del total de pacientes con cáncer de mama y se calcula que hasta un 30% de las diagnosticadas en estadios iniciales puede desarrollar enfermedad metastásica en los 3-5 años siguientes al diagnóstico.
El cáncer de mama HER2 positivo, "aunque ha mejorado significativamente su pronóstico gracias a terapias dirigidas como trastuzumab, tiene también un mayor riesgo de metástasis, especialmente en el cerebro”, señala el oncólogo. Este tipo supone entre el 15-20% de todas las pacientes y su riesgo de recaída es aproximadamente de entre el 15-20% en los 5 primeros años tras el tratamiento en adyuvancia.
Sobre el subtipo luminal B (hormono-dependiente), Sánchez Bayona explica que puede ser positivo para receptores hormonales y negativo o positivo para HER2. "Tiene una tasa más alta de recidiva que el subtipo luminal A, y tiende a recaer de manera tardía; a veces más de cinco años después del tratamiento inicial".
Se trata del tipo más frecuente ya que afecta al 70% de las mujeres con cáncer de mama, de las que un 15% tiene un alto riesgo de recaída. Se calcula que un 25% aproximadamente de estas pacientes de alto riesgo recaen a los 5 años.
Sin embargo, un fenómeno positivo y cada vez más objetivable es que actualmente las mujeres con cáncer de mama parecen recaer en menor proporción y, si lo hacen, viven más. De nuevo, la investigación ha sido el principal motor de este avance que, según el representante de SEOM, ha contribuido a la disminución de las recidivas y al aumento de la supervivencia.
"Las principales novedades incluyen terapias dirigidas, con el desarrollo de fármacos como los inhibidores de CDK4/6, trastuzumab y pertuzumab para cáncer HER2 positivo, que han sido clave. Estos medicamentos han permitido controlar mejor la enfermedad, reduciendo la tasa de recaídas y prolongando la vida en casos metastásicos".
Incluye también entre los avances más destacables las inmunoterapias que, en el caso del cáncer de mama triple negativo, "han mostrado mejorar los resultados en términos de supervivencia", así como los tratamientos hormonales prolongados que, en mujeres con tumores positivos para receptores hormonales, la extensión del tratamiento hormonal adyuvante por más de 5 años ha disminuido el riesgo de recidiva".
Terapias dirigidas, inmunoterapias y extensión de tratamientos hormonales adyuvantes han contribuido a la reducción de recaídas y metástasis
Tampoco olvida el oncólogo, las mejoras en diagnóstico temprano y seguimiento. "Los avances en las técnicas de imagen y el acceso a programas de detección temprana también han permitido detectar los cánceres de mama en estadios más iniciales, donde las probabilidades de curación son mayores".
Aunque, lógicamente, el reto soñado es alcanzar la curación de la enfermedad, en estos momentos cada vez se está más cerca de la cronificación, y con terapias menos tóxicas, fenómeno que también se ha conseguido gracias a los ensayos que están alcanzando mayor especificidad y eficacia.
Cuando el oncólogo se enfrenta a decir a la paciente -la mayoría de ellas 'estrechas compañeras en un viaje no exento de adversidades'- que ha recaído o que han aparecido metástasis, "hay que quitarse el reloj, atender e informar", señala Sánchez Bayona.
No es tarea fácil -en algunos casos se han creado incluso vínculos de amistad con ella y con sus familias-, pero hay que hacerlo en las mejores condiciones, "ofreciendo desde el momento de esa información un plan establecido para el futuro".
Pilar Fernández Pascual, presidenta de la Asociación Española de Cáncer de Mama Metastásico (AECMM), lo conoce bien. "El diagnóstico de metástasis es una realidad distinta. Es un paso más en la devastación del primer diagnóstico. El impacto es enorme", dice una mujer que soporta el peso de treinta años como enferma de cáncer de mama, siete de los cuales bregando con las metástasis, y que no se olvida de que el tumor mamario, aunque en un porcentaje más minoritario, también afecta a los varones.
Unidas a un hospital de por vida, estas mujeres saben que "aquí no hay vuelta atrás", pero también que "la esperanza está basada en la información de nuevas moléculas, de nuevas estrategias". En suma; del avance de la investigación.
"La vida es lo que pasa entre TAC y TAC". Con incertidumbre pero con la esperanza de que la enfermedad avanzada también se haga crónica", sostenía Pilar Fernández durante su participación en un encuentro, organizado por la farmacéutica Lilly, entre oncólogos médicos, representantes de grupos cooperativos de investigación y mujeres con cáncer de mama.
Actualmente, y según enumera Sánchez Bayona, las terapias indicadas para el cáncer de mama recidivante o metastásico incluyen inhibidores de CDK4/6 -combinados con terapia hormonal para tumores luminales (hormonales positivos)-, inhibidores de PARP -utilizados en pacientes con mutaciones BRCA-, terapias dirigidas anti-HER2 -como trastuzumab, pertuzumab, tucatinib, y los anticuerpos conjugados (TDM1 y trastuzumab deruxtecan) en casos HER2 positivos.
Se dispone también de inmunoterapia, en combinación con quimioterapia para cáncer de mama triple negativo metastásico, y quimioterapia, que sigue siendo una opción, especialmente en casos donde las terapias dirigidas no son efectivas o no están indicadas.
En cuanto a la posibilidad de adelantar ciertos tratamientos reservados para cuando se produce recidiva o metástasis en pacientes con alto riesgo de presentar estos procesos, el representante de SEOM explica que "se están estudiando estrategias para anticipar el uso de terapias dirigidas o inmunoterapia en pacientes con un perfil de alto riesgo genético o molecular, antes de que se desarrolle la metástasis, para prevenir su aparición o retrasar su progresión".
En perfiles de alto riesgo genético o molecular se estudian estrategias para anticipar el uso de terapias dirigidas o inmunoterapia
Las numerosas líneas de investigación centradas en las recaídas y el cáncer que metastatiza ponen de manifiesto la preocupación que éstas generan entre las afectadas y los profesionales que las atienden. En estos momentos, las principales áreas incluyen, según Sánchez Bayona, "estudios de biopsia líquida para desarrollar métodos más eficaces y menos invasivos que permitan detectar recaídas tempranas -antes de que se detecte en las pruebas de imagen- y signos de metástasis mediante el análisis de ADN tumoral circulante en sangre".
En inmunoterapia, la investigación gira en torno a aumentar su efectividad "particularmente en tumores triple negativos". En lo que se refiere a terapias personalizadas, "se avanza en medicina de precisión para adaptar los tratamientos a las características genéticas específicas del tumor y del paciente, sin olvidar los esfuerzos en inhibidores de nuevas dianas moleculares, como los inhibidores de PIK3CA y terapias dirigidas a mutaciones específicas".
Siguen existiendo necesidades que hay que cubrir
A pesar de todas estas importantes y esperanzadoras progresiones, los profesionales observan necesidades médicas en sus consultas entre las pacientes con mayor riesgo de recaer o de desarrollar metástasis.
En principio, a juicio de Sánchez Bayona, la monitorización más frecuente y personalizada. "A pesar de los avances, el seguimiento de las pacientes en riesgo puede ser mejorado con tecnologías como la biopsia líquida para detectar micrometástasis o recaídas de manera precoz".
Se necesita también un manejo más adecuado de efectos secundarios. "Las terapias modernas pueden conllevar efectos adversos significativos, como fatiga, neuropatía o problemas cardíacos, por lo que es esencial un manejo más proactivo de estos efectos”. Y, por supuesto, "facilitar al máximo el acceso a los ensayos clínicos con terapias innovadoras".
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