El Grupo Español de Mieloma (GEM) de Pethema (Programa Español de Tratamientos en Hematología) habla hoy en esta entrevista con la voz de Juan José Lahuerta. El hematólogo es coordinador del grupo, junto a Jesús San Miguel, María Victoria Mateos y Joan Bladé. En algún congreso internacional se les llamó el dream team del mieloma, y no es para menos, al observar los avances aportados en el tratamiento del cáncer hematológico por este grupo cooperativo de investigación académica.
Pero Lahuerta, también secretario ejecutivo de la Fundación Pethema, tiene los pies en el suelo después de muchos años de tratar pacientes y sabe que es peligroso creerse más listo que el cáncer. Advierte de que nunca hay que confiarse con esta enfermedad, si bien deja espacio para el optimismo al repasar algunas de las estrategias terapéuticas que parecen acercar la curación del mieloma múltiple.
PREGUNTA. El mieloma múltiple ha llevado colgado el sambenito de incurable, sin embargo, en los últimos años se están produciendo importantes avances que lo desmienten. ¿Cuál es su perspectiva sobre el pronóstico actual?
RESPUESTA. Hoy se puede hacer una valoración muy esperanzadora, porque después de tantos años de trabajo tenemos unos resultados que multiplican casi por 10 a los que teníamos cuando empezamos a trabajar en esta enfermedad. El problema de la palabra curación es que para constatarlo necesitamos 20 años de observación. Pero es cierto que los enfermos que recaen tardíamente tienen unas expectativas que en algunos casos pueden ser iguales o incluso mejores que las que tuvieron al recibir los primeros tratamientos en el diagnóstico; gracias a que hay nuevos recursos terapéuticos. Así que, en general, la perspectiva es bastante buena. Pero el mieloma es una enfermedad tan dura, que no hay que perderle la cara nunca: cuando uno empieza a hablar en términos de lo listos que somos o cuánto hemos conseguido, aparece el enfermo que te baja de la peana en cinco minutos.
P. Es verdad que en el mieloma la recaída llega antes o después, ¿cómo se enfrenta ese momento?
R. No es un fenómeno igual en todos los enfermos. No es lo mismo un fracaso inicial, con una refractariedad primaria, que recaer a los 3, 6 ó 9 años. Cuanto más tarde se produce, más eficaz es el tratamiento de rescate. Y se da la circunstancia de que si ocurre cuando ha pasado bastante tiempo, el tratamiento en la recaída en algunos casos es más eficaz que al diagnóstico, simplemente porque hay nuevas líneas terapéuticas disponibles. Por eso, el panorama es tremendamente variable y algunas recaídas pueden ser incluso esperanzadoras. Otras, sin embargo, son terribles y los tratamientos de rescate aquí tienen una eficacia limitada. Pero ahora con las nuevas líneas de tratamiento como las células CAR-T y los anticuerpos biespecíficos, la situación está cambiando. Todo esto hay que decirlo siempre con mucha cautela. Cuando nosotros empezamos a trabajar, la mediana de supervivencia libre de progresión en el mieloma estaba entre los 15 y 20 meses. Y ahí las recaídas eran del 98%.
"El panorama terapéutico actual es tremendamente variable y algunas recaídas pueden ser incluso esperanzadoras"
P. En el manejo actual de la enfermedad es clave la adecuada detección de la enfermedad mínima residual (EMR), el pequeño número de células malignas que pueden quedar tras el tratamiento. ¿Se benefician todos los pacientes de los avances en su detección?
R. En el contexto del Grupo español es algo que está accesible a todos los hospitales de España. En el GEM, más del 50% son hospitales de pequeñas ciudades y esos hospitales tienen acceso bien a otros centros de referencia ya asignados por la Administración o, en todo caso, a cualquiera de los grupos de referencia del GEM. Todos los enfermos en España tienen acceso a valorar la EMR. Algo que de verdad me satisface mucho es tener la certeza de que el mieloma múltiple, que es una enfermedad muy complicada, se trata de la misma forma en el Hospital 12 de Octubre, en la Clínica Universidad de Navarra o en el hospital de Antequera o de Calahorra. Hay que tener en cuenta la formación y la solidez del conocimiento que otorga haber participado en ensayos clínicos fase III. Es gratificante hablar con los investigadores principales de los hospitales pequeños, porque son conscientes de lo que les aporta Pethema. Y no solo en mieloma, también en leucemia mieloide aguda, linfoblástica, linfática crónica, otras enfermedades en las que trabaja Pethema.
P. ¿Cuál fue el primer ensayo del grupo?
R. Empezamos a trabajar como Grupo Español de Mieloma con un ensayo que se llamó Mieloma 2000. Entonces no teníamos ninguna posibilidad de hacer estudios clínicos avanzados. Hacíamos estudios observacionales, muy interesantes. Ese ensayo en concreto dio lugar a muchas publicaciones, pero para que se haga una idea las actualizaciones las hacíamos el doctor San Miguel y yo. Nos repartíamos los hospitales y hablábamos con la gente por teléfono, y eran 60 centros.
P. Una labor investigadora que era por amor al arte, al margen del trabajo asistencial.
R. Era y es [ríe]. Se da por hecho que forma parte de la labor de los médicos hospitalarios en este caso, y ya no digo de los que estamos en el board del GEM. Pero como le decía, aquello fue una sorpresa: nos entendíamos, teníamos ideas y seguimos adelante. Hasta que llegó el momento de acometer un ensayo clínico. Y eso es otra cosa. Está rodeado de requerimientos técnicos, legales y logísticos; el dinero es fundamental y no precisamente para los investigadores: un ensayo clínico en fase III medianamente potente puede llegar a costar hoy entre seis y siete millones de euros. La Fundación Pethema nació con el único propósito de dar soporte a los grupos cooperativos y permitir que se pudieran desarrollar ensayos clínicos de alta cualificación. La complejidad es enorme; no se podría hacer si no contáramos con el personal de la Fundación Pethema echando una mano al Grupo de Mieloma, y ahora también al Grupo de Leucemia Mieloide Aguda y al de Leucemia Linfoblástica. Gracias a eso podemos llevar a cabo ensayos con la calidad que requiere la autorización de la Agencia Española del Medicamento, compatible con los estándares europeos y de la FDA. Son muchos los factores que tener en cuenta: no ya los medicamentos, sino la logística de suministro, a veces con transportes en frío, y también los estudios biológicos asociados, sin los cuales no habría ningún avance, porque la progresión clínica depende del conocimiento biológico. Y en ese terreno desde el primer día tenemos tres laboratorios de referencia de altísima calidad, capaces de hacer estudios moleculares, de citometría de flujo en alta definición, de proteínas. Es todo un mundo que antes era inimaginable que pudiéramos manejarlo. Nos ha costado 20 años llegar a donde estamos.
“Hoy en España se trata el mieloma igual en un hospital terciario que en el de una pequeña ciudad”
P. Entre otros ensayos, ahora tienen entre manos un estudio con el que están alcanzando muy buenos resultados, ¿puede avanzar algunos datos?
R. Estamos trabajando en este momento con el doctor San Miguel, la doctora Mateos y el doctor Bladé en un ensayo clínico que ha dado como resultado una supervivencia libre de progresión nunca antes alcanzada en el mieloma, con una mediana de seguimiento de más de 9 años. La supervivencia libre de progresión a los nueve años es del 41%. En la historia del mieloma no hay datos mejores. A los nueve años están vivos el 66% de los pacientes. Eso significa casi con total certeza que hay enfermos que están curados, pero certificarlo necesitaríamos una perspectiva de 20 años. Incluso los pacientes que recaen de forma muy tardía, después de la mediana, tienen más posibilidades de curación que en el momento del diagnóstico, porque pueden acceder a nuevos esquemas y nuevos fármacos. Así que esa recaída en algunos casos puede ser una esperanza.
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