Si de Santa Bárbara uno se acuerda en mitad de la tormenta, de atención primaria, el Sistema Nacional de Salud (SNS) lo hace en mitad de la pandemia más grave que ha afrontado nunca el país…, y no al principio de la crisis, sino cuando ya llevamos más de tres meses inmersos en ella.
La estrategia para la desescalada diseñada por el Ministerio de Sanidad habla del "pleno desarrollo" de la capacidad de primaria para la detección, diagnóstico, aislamiento y seguimiento de casos confirmados y sus contactos. Para ello, insta a las autonomías a dotar al primer nivel de personal y medios diagnósticos suficientes, o dicho en palabras de Antonio Fernández-Pro, presidente de la Sociedad Español de Médicos Generales y de Familia (SEMG), “a ver si aprobamos en 4 días una asignatura que llevamos años suspendiendo”.
Estrategias oficiales al margen, ¿está preparada primaria para asumir ese reto? "Científica y profesionalmente, sin duda, y lo ha demostrado antes, durante y después de la Covid", dice Ignacio Sevilla, vocal de Atención Primaria del Colegio de Médicos de Madrid y, con él, todos los profesionales consultados por este periódico. Por definición, también parece en disposición de hacerlo, "porque primaria es familiar, comunitaria y salubrista -aunque esta pata está muy abandonada-, y una crisis que permea a toda la población se tiene que asumir necesariamente desde este nivel", asegura Serafín Romero, presidente de la Organización Médica Colegial (OMC).
¿Por medios y plantillas? Ahí está el quid. "Pese a su evidente preparación y disposición, primaria no ha estado nunca suficientemente dotada para el día a día. ¿Pretenden que la receta sea, de nuevo, voluntarismo?". La pregunta es de José Caballero Vega, presidente de la SEMG en Andalucía, y con él, de nuevo, de todos los profesionales del primer nivel asistencial que han hablado con DM.
Todas suspenden
Las cifras oficiales avalan que el déficit de medios, plantilla e infraestructuras que denuncian los profesionales se sustenta en una alarmante y prolongada falta de inversión de todas las comunidades. Todas. La Estadística de Gasto Sanitario Público correspondiente al año 2018 es la última referencia oficial... y no puede ser más desalentadora. La inversión total en primaria de las 17 autonomías fue ese año de 9.176 millones de euros, un 13,9% de su gasto sanitario total. Ese mismo ejercicio, las comunidades se gastaron en hospitales y asistencia especializada 41.395 millones de euros, un 62,8% de la inversión sanitaria global.
Si Andalucía es la autonomía que más invierte en primaria (un 17,4% de su presupuesto sanitario), Madrid es la que peor trata de toda España a este nivel asistencial (invierte un 11,5% de su partida sanitaria), y encabeza el pelotón de 8 comunidades que están por debajo de esa media inversora del 13,9% que los profesionales ya consideran paupérrima [llevan años pidiendo en vano que llegue al menos al 20%].
Madrid encabeza la lista de CCAA que menos invierten en primaria
"No hay secretos. En Madrid, afrontamos un problema claro de falta de recursos humanos, pero no de ahora, sino fruto de los recortes de plantilla sufridos durante la crisis, a los que hay que sumar las abundantes bajas laborales de estos meses por el coronavirus", dice Francisco José Sáez Martínez, vocal de la SEMG en Madrid.
Esos poco más de 9.000 millones de euros anuales para primaria financiaron en 2018 las necesidades de 13.122 centros de salud distribuidos por toda España, y pagaron las nóminas de 29.086 médicos de Familia, 6.415 pediatras, 30.499 enfermeras y 20.641 profesionales no sanitarios. ¿Es suficiente esa partida? ¿Es viable cubrir todas esas necesidades y añadir las derivadas de la pandemia sin invertir ni un euro más? ¿Basta con los 16.000 millones de euros del fondo de liquidez no reembolsable que el Gobierno de Pedro Sánchez ha prometido a las comunidades para compensar su cicatería inversora en primaria?
"No, no y no". La triple respuesta negativa es del presidente de la OMC: "Con Covid y sin Covid, primaria arrastra un déficit inversor crónico que ya es insultante para un nivel que asume casi el 90% de la patología. ¿Qué piensa la Administración que ha estado haciendo primaria en estos tres meses... sin test diagnósticos, protocolos ni protección adecuada? ¿Quién ha sostenido en buena parte el hospital de IFEMA si no los R4 de Familia?".
A la pregunta retórica de Romero sobre el papel que primaria ha asumido desde el inicio de la pandemia, responde, por ejemplo, Juan Jesús López Pérez, presidente de SEMG en Castilla-La Mancha. "Llevamos haciendo el seguimiento de casos sospechosos de Covid desde marzo, sin tener las herramientas necesarias para confirmar si son positivos o no lo son; realizando un seguimiento telefónico cada 48 ó 72 horas, y visitas presenciales cuando se complicaba la sintomatología previa, e identificando a los contactos próximos de los casos sospechosos".
En definitiva, lo que la estrategia dice que tienen que hacer ahora, pero sin estrategia... ni PCR. Una encuesta de la SEMG, fechada el pasado 6 de mayo, revelaba que sólo el 13,1% de los médicos de primaria tenía acceso ilimitado a este tipo de pruebas diagnósticas.
"No se pueden hacer PCR ni test de inmunoglobulinas en primaria si estos no existen físicamente, y a muchas áreas sanitarias aún no han llegado. Y, ojo, porque los test no son como los EPI, que, mal que bien, pueden ser sustituidos por bolsas de basura recortadas y pegadas, o como el gel hidroalcoholico hecho con alcohol", dice José Muñoz Márquez, presidente de la Sociedad Catalana de Médicos Generales y de Familia.
Romero: "¿Quién ha sostenido en parte IFEMA, si no los R4 de Familia?"
Otra pregunta:¿Cómo se dota de músculo a alguien que arrastra una debilidad crónica? Malamente. Ylos que ahora hablan no son los médicos, sino las autonomías que, en teoría, tienen que hacer los deberes.
Aunque el paso a la fase 1 de la desescalada parece avalar, al menos sobre el papel, que sus respectivas primarias están preparadas para asumir el papel que el protocolo ministerial les reserva, lo cierto es que sólo 7 autonomías (Castilla y León, Cantabria, Asturias, La Rioja, Extremadura, Murcia y Navarra) han respondido a la pregunta que DM ha formulado a las 17 sobre qué medidas de reforzamiento han adoptado. Las 10 restantes no saben, no quieren o no contestan.
Y las que responden, tampoco concretan demasiado. Sólo Murcia habla de nuevas contrataciones específicas para este periodo (90 profesionales para primaria y 10 preventivistas para Salud Pública), mientras que Asturias y Extremadura aseguran que sus respectivas plantillas ya han sido reforzadas en los meses previos de la crisis: 2.038 nuevos profesionales, entre hospitales y primaria, en Asturias (de los que 1.243 siguen en activo), más otros 172 para el Samu y las residencias; y 238 nuevos contratos en el primer nivel extremeño desde el inicio de la pandemia, “que se reforzarían en esta fase, si fuera necesario”, dicen fuentes de la Junta extremeña.
En Castilla y León, su consejera de Sanidad, Verónica Casado [médico de Familia, por cierto], asegura que cada centro de salud designará “un responsable de Salud Comunitaria que será expresamente formado en vigilancia epidemiológica y en el seguimiento de los contactos de los sospechosos; en aquellas zonas donde fuera necesario, se reforzaría este perfil de profesional”. No habla de ningún refuerzo más.
La Gerencia de Atención Primaria de Navarra sí que habla de refuerzos, pero no precisamente de su intención de ficharlos: “En un contexto de precariedad de profesionales, se hace lo que se puede”, dicen fuentes del Gobierno navarro. Punto. A tenor de sus palabras, la Administración foral parece maniatada en muchos puntos: “Hemos hecho innumerables cambios organizativos desde el inicio de la pandemia, y sería deseable abordar también cambios estructurales, sobre todo de unificación de jornada de profesionales que habitualmente desarrollan su trabajo en horario de mañana o tarde. En cuanto a la financiación del Gobierno central [los famosos 16.000 millones], esperar, la esperamos, pero no tenemos ni idea de si va a llegar ni cuando”.
Más allá de la vaguedad de las cifras, todas las autonomías coinciden en la aplicación de medidas tan genéricas y poco constatables estadísticamente como el mantenimiento de circuitos diferenciados entre pacientes Covid y no Covid, la potenciación de la consulta telemática, el reforzamiento de las medidas de protección para profesionales y pacientes, la paulatina recuperación de las visitas domiciliarias y la actividad asistencial habitual…
Sólo La Rioja habla de un paquete financiero específico y concreto: una inyección de 3,1 millones de euros aprobada la semana pasada por su Consejo de Gobierno, “tanto para reforzar los efectivos de primaria como para que el nivel recupere su atractivo entre los profesionales”. A eso habría que sumar la parte que le toque a la comunidad del fondo no reembolsable de Sánchez, y que, en el caso de La Rioja, “tendrá en primaria un destino preferente”, dicen fuentes de su Servicio de Salud.
un ‘maná’ mal repartido. Si las comunidades apenas cuentan en sus previsiones presupuestarias con el maná financiero del Gobierno central (entre otras cosas, porque el primer pago no llegará, en el mejor de los casos, hasta julio), los profesionales también son muy escépticos. “De los 16.000 millones del fondo, sólo 10.000 serán para gasto sanitario, pero lo peor de todo es que no son finalistas, de forma que las autonomías podrán invertirlos en las partidas que estimen oportunas y, viendo los criterios para el reparto (población, ingresos en UCI, pacientes hospitalizados...), mucho me temo que a primaria le llegará poco”, augura Salvador Tranche, presidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia (Semfyc).
En la misma línea, Vicente Matas, vocal de Atención Primaria Urbana de la OMC, cree que los criterios de reparto demuestran que “no han entendido nada. Quieren construir un hospital en el fondo del precipicio para los que caen, en lugar de construir una barandilla [primaria] para que caigan los menos posibles desde el precipicio al vacío”.
realidad plural. Otro problema añadido es que primaria no hay una, ni 17, sino decenas… casi una por cada área de salud. “No es lo mismo una zona rural que otra urbana, ni Madrid o Barcelona que ciudades más pequeñas. Si los médicos, que somos los que conocemos a nuestra población, tenemos capacidad organizativa y de decisión, la cosa puede funcionar; si se pretende aplicar protocolos rígidos, dirigidos y unívocos, esto puede ser un caos”, dice el presidente de SEMG-Cataluña.
La ventaja de las consultas ubicadas en pequeños núcleos es, según Hermenegildo Marcos, vocal de Primaria Rural de la OMC, que “no suelen estar tan masificadas y, en general, no se han visto tan afectadas por la pandemia”, pero su gran inconveniente es que muchas aún no tienen implantado un sistema de cita previa. “Necesitamos un sistema fácil, accesible y adaptado a las características de su población, que, en muchos casos, tiene una edad elevada, con limitaciones sensoriales y de acceso a las nuevas tecnologías”, recuerda Marcos.
En Canarias, “la amplia red de centros de salud en todo el archipiélago es un soporte perfecto para la gestión de casos leves y el seguimiento de los contagios y sus contactos”, afirma Marta Padrón, médico de Familia en Tenerife y presidenta de SEMG-Canarias, pero los centros periféricos “no reúnen, en muchos casos, los medios ni el espacio físico necesarios para compaginar con garantías la asistencia presencial habitual con los casos de Covid, además de un triaje adecuado de todos ellos”.
Precisamente, con respecto al triaje, Carlos Bastida, presidente de la SEMG en Galicia, cree que no basta con tener medios, sino que “es preciso formar a médicos y enfermeras en el triaje, tanto telefónico como presencial, para unificar criterios y actualizar protocolos, pero también para delimitar las necesidades de cada paciente y adaptar a ellas el tiempo de respuesta: no es igual un paciente de edad media que otro de edad avanzada, que viva solo y tenga limitaciones cognitivas”.
La convicción de todos los profesionales es que la Covid ha traído consigo un cambio de paradigma, y las mejoras -muchas o pocas- que primaria le arranque al sistema para afrontarla deben permanecer en el tiempo. “Tras la desescalada, entraremos en un periodo de intercrisis o interpandemia, que tenemos que aprovechar para hacer cambios. Hay que pasar de la improvisación y la reactividad a una actitud más proactiva y previsora de la demanda asistencial... actual y futura”, dice la presidenta de la SEMG en Canarias.
Desde Madrid, el vocal de la SEMG no quiere volver a “consultas masificadas, con visitas cada 5 minutos, con limitaciones de la capacidad diagnóstica y terapéutica, con pérdida constante de recursos humanos y económicos…”. A la nueva normalidad le corresponde una nueva primaria, que, según Sáez Martínez, “debe revisar y actualizar el catálogo de pruebas diagnósticas, que, en Madrid, está paralizado desde 2006; debe utilizar sin miedo las nuevas tecnologías, que han venido para quedarse y deben progresar aún más, debe tener plantillas adecuadas y avanzar hacia una desburocratización real, debe, debe…”.
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