José María Santamaría es un enfermero todoterreno que abarca varias ramas de la profesión: no solo es especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria y Bachelor of Nursing por Hogenschool Zeeland, también es profesor asociado en Enfermería en la Universidad de Alcalá, coordinador académico del Máster Universitario en Gestión y Aplicación del Conocimiento del Autocuidado en Enfermería y tutor de residentes. Además, es doctor en Ciencias de la Computación por la Universidad de Alcalá y preside dos sociedades científicas: la Red Internacional de Enfermería Informática Latinoamericana y del Caribe, y la Sociedad Científica Madrileña del Cuidado (SoCMac).
Durante los meses álgidos de la pandemia fue supervisor de Noches en el Hospital Covid-19 Ifema de Madrid, y todavía sigue luchando en primera línea contra este virus en el Centro de Salud de Meco (Atención Primaria Área Este). Santamaría es uno de los profesionales sanitarios cuya actuación impagable reconoce Diario Médico y Correo Farmacéutico en homenaje a personas #Admirables en esta crisis de salud pública.
-PREGUNTA: El déficit de enfermeros en España ha quedado más patente que nunca en esta pandemia. Sin ellos se enlentece e incluso se llega a paralizar la atención ¿Se ha entendido que sin cuidados no hay ni recuperación ni mejora de la salud?
-RESPUESTA: Sin los enfermeros la recuperación en salud se enlentece y se puede llegar a detener. Y prueba de ello, que quizá por trivial pasaba desapercibido, es la incorporación de enfermeras en los medios, en los órganos de decisión… Se está empezando a entender la importancia central y nuclear de Enfermería en el sistema de salud, algo que ya apuntaba la Organización Mundial de la Salud (OMS) y que, además, ha puesto de manifiesto la necesidad derivada de la pandemia. Empieza a estar claro que no se puede obviar la visión enfermera, la visión del cuidado, dentro de la propia estructura del sistema de salud.
De hecho, ahora mismo nadie se plantea crear una determinada estructura sin contar con la provisión de cuidados de forma nuclear. Es más, se están consolidando y desarrollando fácticamente (para su implementación práctica) competencias que Enfermería ya tiene establecidas normativamente desde hace tiempo, en algunos casos desde hace más de una década, y que emanan de su diversa condición de grado universitario, de especialista en ciencias de la salud, de su nivel de maestría universitaria y de su condición de doctorado. Ejemplos claros son la prescripción enfermera, la gestión de la demanda sanitaria, etc.
Empieza a estar claro que no se puede obviar la visión enfermera, que es la visión del cuidado, dentro de la propia estructura del sistema de salud
Y este nuevo entendimiento, y su consecuente reconocimiento, es el que está haciendo que las instituciones resitúen su mirada hacia Enfermería, nombrando enfermeras como representantes institucionales, identificando con nombres de enfermeras estructuras sanitarias, implementando enfermeras en los distintos comités de decisión clínica. Son hechos que son de especial relevancia y que denotan un cambio de tendencia y una nueva situación de la mirada hacia la necesidad del cuidado.
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-P: Ha estado en primera línea del coronavirus, primero en Atención Primaria y después en el Hospital de Campaña Ifema. ¿Hay alguna experiencia que le haya sobrecogido especialmente?
-R: Lo que me ha producido un sobrecogimiento especial -más allá de determinadas situaciones puntuales vividas con alguna de las personas que atendí- haya sido el miedo en la población. Un miedo al contagio y a sus consecuencias, que en la población llevó a un movimiento de concienciación de la necesidad de prevención como nunca se había visto y al que los profesionales se sobrepusieron con entereza, superando sus temores ante el devenir de los acontecimientos.
No obstante, el elemento más duro y que más me sobrecoge en la memoria es el sufrimiento, sobre todo ante la pérdida. Es evidente que en la vida de un clínico la pérdida es una situación posible y que acontece en mayor o menor medida, pero ante la covid-19 y su rápida evolución se daban situaciones en las que la despedida, esa preparación previa a la pérdida, no era posible. Ese sufrimiento ha generado un sentimiento global de duelo que no hemos resuelto todavía, porque no ha habido tiempo de asimilar una situación como esta.
Como contrapunto a ese sentimiento de sobrecogimiento negativo, no dejo de sobrecogerme al ver el compromiso y responsabilidad profesional y personal de las personas que estuvieron allí implicadas en el cuidado.
-P: Sin suficientes medios, ¿se sintieron solos? ¿Cómo lograron adaptarse?
-R: En aquellos días se contó con todos los medios disponibles, aunque insuficientes para la presión de demanda asistencial que la pandemia impuso. En este sentido, es importante destacar la rápida respuesta general, así como la solidaridad ciudadana y de instituciones profesionales y empresariales, que se volcaron en solventar la situación lo antes posible, empleando los medios, la imaginación y la inventiva para que se contara con medios de protección y de soporte clínico, sabiendo que cada esfuerzo repercutiría en salvar vidas.
Ante la pregunta de si nos sentimos solos quizá valga la pena recordar que no ha habido un momento igual de acompañamiento a las enfermeras y en general a todos aquellos que cuidábamos de las personas y de sus familias. Seguramente soy especialmente optimista respecto al recuerdo de aquella época, pero hay que mantener en la memoria los momentos de apoyo, más o menos efímeros, cuando todo eran aplausos. Aún quedan tiempo duros y hay que agarrarse a lo que a uno le hace aguantar en la brecha.
Además, jamás hubo tantas reuniones virtuales con mi Dirección Asistencial, ni tantas cartas de apoyo y agradecimientos desde los distintos niveles institucionales. Hemos aprendido a priorizar y actuar de la mejor forma posible, a centrarnos en lo verdaderamente fundamental: la atención a la persona y sus necesidades.
Nos hemos resituado dando importancia a los requisitos universales del cuidado: la ventilación y cuidado del ambiente, la higiene, la respiración, la alimentación y el acompañamiento afectivo y de vigilancia. No en vano, la covid-19 nos ha enseñado que se ha de estar vigilante, pues una persona podía, en cuestión de horas, pasar de estar clínicamente estable a encontrarse grave. Lo cierto, es que nunca va a ser suficiente el reconocimiento a la capacidad adaptativa que tiene Enfermería para satisfacer las necesidades de las personas sus familias y las comunidades en cualquier medio y circunstancia.
-P: ¿Qué destacaría de los 40 días en los que fue el supervisor de Noche del hospital de campaña en Ifema?
-R: Si le llamamos trabajo a cuantas horas pasaba en el hospital, debo decir que una guardia comenzaba a las 22:00 horas y duraba hasta las 8:00 horas del día siguiente, en días alternos. Trabajé las 24 horas de día, salvo las horas del imprescindible descanso, ya que no había otra forma de hacerlo. Tras la guardia había que continuar desarrollando y adaptando la organización: crear estructuras de trabajo, desarrollar protocolos, investigar y documentar para transferir los conocimientos que cambiaban día a día, implementar sistemas informáticos y explotar la información con objeto de averiguar qué procedimientos de cuidado eran los que mayor efectividad estaban teniendo.
Este 2020 era el año de la Enfermería, tal y como había declarado la OMS, y se ha demostrado que sin enfermeras no se hubiera sabido qué cuidados eran los necesarios, ni se hubiese podido superar la primera ola ni prepararse para lo que seguimos viviendo actualmente.
-P: El virus ha sido capaz de desbordar el sistema sanitario. ¿Le preocupa la situación actual? ¿Están mejor preparados?
-R: No es que me guste negar siempre la mayor, pero quizá sea conveniente puntualizar que el virus no es que haya sido capaz de desbordar el sistema sanitario, lo que el virus ha hecho es tensionar las formas y estructuras habituales con las que el sistema sanitario venía desenvolviéndose. Nos ha resituado, ha vuelto a poner de manifiesto lo que es una hospitalización de agudos, la importancia de los cuidados críticos, de los cuidados en situaciones de urgencia, de la necesidad de recentrar los cuidados en el entorno familiar y comunitario.
Ante esa tensión el sistema ha reaccionado con estructuras, medios, profesionales y nuevas formas de afrontamiento. Ha reaccionado ante una contingencia de salud que mataba y contagiaba a un ritmo al que no se estaba acostumbrado. Y, en apenas dos meses, la situación empezó a cambiar.
Con la situación actual estoy vigilante, pero no especialmente preocupado. Y es que, a corto plazo, el sistema se ha dotado de los medios y procedimientos para soportar nuevas tensiones: planes de contingencia, dotación de estructuras sanitarias, contratación del personal disponible y entrenamiento de este en situaciones críticas, potenciación de las campañas de vacunación estacionales y de cartera, priorización de servicios esenciales y revisiones.
A largo plazo, sin embargo, sí me surge cierta preocupación que nace de la necesidad de disponer de profesionales en el futuro cercano. No hay más profesionales disponibles y todavía queda pendiente un recambio generacional importante, que va a afectar a los servicios de salud y a las universidades. Formar enfermeros requiere de un tiempo que apenas tenemos, y es donde más hay que focalizar esa preocupación.
-P: En esta pandemia muchas supervisoras de Enfermería lo fueron de UCIs a pesar de proceder de otras especialidades, y han trabajado en condiciones muy precarias. ¿Cree que la Enfermería ha sufrido mayor desgaste emocional por su proximidad al paciente?
-R: Todavía no existe una especialidad de Enfermería en Cuidados Intensivos (ojalá la hubiera), de manera que la especialidad de Enfermería Médico-Quirúrgica -con un área de capacitación específica, posiblemente la de Cuidado Crítico- tendrá que estar ya desarrollada y en funcionamiento.
Ante su inexistencia, como tantas veces ha sucedido en este país y dada la itinerancia que tienen las enfermeras en el maremágnum de servicios del sistema sanitario, se han tenido que adaptar asegurándose una pericia que no está reconocida. Del mismo modo, considero que el desarrollo de los puestos de especialista dentro del sistema aseguraría una mejor adaptación del mismo ante futuras situaciones como las vividas.
En cuanto a la precariedad de la condición en el trabajo es importante discernir el motivo de dicha precariedad, acontecida por la situación de contingencia (hay que recordar que estábamos y aún estamos en un estado de alarma) impuesta por la pandemia. Y, aquella precariedad derivada fue solventada por la reacción del sistema, pero sobre todo por el saber hacer clínico de las enfermeras que supuso un coste personal emocional importante.
Pero, más allá de dicho coste derivado de la situación de determinados recursos en los momentos iniciales en los que los países competían por los mismos, el desgaste emocional en Enfermería se deriva de su proximidad con la persona a la que cuida. Quién más comparte y acompaña el sufrimiento ajeno, es aquel que más está con el que sufre, donde la figura clave es Enfermería.
-P: La AP está colapsada y las patologías que van llegando lo hacen con mayor gravedad. ¿Ha robado esta pandemia la humanización de los cuidados en la atención primaria?
-R: El primer nivel asistencial ha tenido que readaptarse a las situaciones prioritarias de cuidados que están surgiendo derivadas de esta pandemia. Por ello, quizá hablar de colapso no se corresponda con la situación de reajuste que AP está teniendo que hacer. En cuanto a la gravedad derivada de las situaciones de salud de los pacientes al llegar al sistema sanitario, quizá sea más conveniente hablar de complejidad de cuidado derivada de una suerte de problemas añadidos, como lo son las pérdidas de personas significativas, las secuelas de haber padecido el coronavirus, las pérdidas de rol ligado a la actividad profesional, los cambios en los estilos de vida debidos al aislamiento y al distanciamiento social necesario y un largo etcétera que están requiriendo de un ejercicio de innovación sin precedentes en este nivel de atención en salud.
Hablar de robar la humanización de los cuidados significaría asumir que puede existir un cuidado deshumanizado. En este sentido es conveniente aclarar la diferencia entre realizar un acto del cuidado y prestar cuidado. El cuidado al otro no se puede desvincular del ser humano, y por ello de la humanización. El que cuida, se preocupa, lo que conlleva implícitamente una anticipación de sus necesidades para poder ocuparse de las mismas.
Esta situación de pandemia nos ha hecho preocuparnos más por nosotros mismos y por los que dependen de nosotros, y fruto de esa preocupación han surgido tensiones en determinados momentos que no significan desatención ni deshumanización.
Lo que sí es cierto, y hay que asumir, es que la pandemia es un proceso crónico de salud comunitaria, al que hay que adaptarse, que ha venido para quedarse un tiempo formando parte de nuestra vida (en todas sus etapas) y que ha supuesto un cambio en nuestros estilos de vida. De hecho, es el condicionante de salud más influyente que existe, y los servicios sanitarios han de ser sensibles a las nuevas demandas de salud que se están generando y al cambio de prioridades que de él se derivan. En términos generales esta situación ha generado una especie de duelo comunitario, con su negación inicial, las consecuentes fases de ira y que tarde o temprano llegara a la aceptación. Desde la enfermería ya venimos diagnosticando este proceso a través de etiquetas como el afrontamiento defensivo, las negaciones ineficaces, el temor, el duelo…
-P: Es profesor y tutor de residentes de Enfermería Familiar y Comunitaria. ¿De qué manera está afectando la pandemia a la formación?
-R: La formación está siendo afectada de forma plena. El sistema universitario y educativo en general ha tenido que cambiar: ha habido que replantearse el concepto de presencialidad, los itinerarios curriculares, el trabajo en grupos, las prácticas... Son aspectos que aún se están adaptando y que requerirán de una modificación profunda, y a corto plazo, de los planes de estudio y los programas docentes.
Quizá donde este cambio se hace más evidente, y por ello más mediático, es en la cuestión de la realización de la formación práctica en el grado universitario. Es evidente que, con las nuevas condiciones de prestación de cuidados, las medidas de protección, la necesidad de espacios y la incorporación de nuevos procedimientos, la formación práctica ha de modificarse hacia un nuevo paradigma. Algo que se ve afectado, además, por la presencia de tutores clínicos.
En el caso de las distintas especialidades sucede algo similar en las rotaciones prácticas, pero aquí los profesionales poseen un contrato de prácticas, por lo que las rotaciones clínicas se pueden seguir manteniendo con las adaptaciones correspondientes que me consta que ya se están realizando por parte de las distintas unidades docentes. Eso sí, ha habido una etapa en la que por la situación de alarma todos los procesos docentes se vieron afectados y que ha supuesto un impacto en el devenir del proceso formativo.
Todos estos cambios pueden repercutir en la disponibilidad de enfermeros en un corto y medio plazo. Y es aquí donde, si no se toman medidas de calado a corto plazo, tendremos un problema de cobertura profesional importante a largo plazo. Quizá en Madrid este problema se aprecie un poco menos por el gran volumen de facultades de Enfermería que existen, pero en otras zonas de España, con menos facultades, se acrecentará el problema.
Y todo esto ligado al problema del profesorado universitario… Para formar parte de los cuerpos docentes académicos se debe tener la cualificación de doctor y, en el caso de los profesores asociados (en especial en el campo de las ciencias de la salud), además una especialidad reconocida.
-P: ¿Saldrán las futuras generaciones de enfermeros peor preparadas sin prácticas en algunas autonomías?
-R: Sin prácticas clínicas, en Enfermería es imposible cumplir con las exigencias de los programas formativos en cuanto a la adquisición competencial. Conviene recordar que la práctica clínica debe estar adecuada al objetivo de aprendizaje que el alumno ha de lograr. Por ello es evidente y normativamente necesario que existan prácticas clínicas, pero en el caso de enfermería se hace necesario un rediseño de estas tanto en su formato como en su estructura actual. Y desde luego, ir alejando la idea de que el objetivo de estas, más que competencial y académico, es de aprendizaje de la labor profesional. Esta necesidad de adaptación formativa, que la pandemia también nos ha puesto de manifiesto, resulta especialmente relevante en tanto que afecta a las futuras generaciones de enfermeras y enfermeros de este país.
-P: En País Vaco valoran y están contratando a enfermeros comunitarios como gestores de casos covid, pero es una excepción. Sin la creación de plazas de la especialidad y sin reconocimiento, ¿se están perdiendo vocaciones? ¿Cree que está pandemia abrirá los ojos sobre la especialización enfermera?
-R: La pandemia ha puesto de manifiesto el valor de Enfermería. Y esto atañe al valor de la enfermera graduada, pero también a la necesidad de disponer de una enfermera especialista y de una enfermera doctora. Sobre si se están perdiendo vocaciones entendidas como la preferencia de realizar la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria, creo que nada hay más lejos de la realidad. Esta especialidad es de las primeras en agotarse en los procesos de elección de los residentes, quizá porque el ámbito de responsabilidad y desarrollo profesional posterior que tiene una enfermera comunitaria es ingente, con una gran versatilidad y permea a las distintas estructuras sanitarias.
De hecho, existen numerosas enfermeras que llegan a esta especialidad tras haber cursado otras especialidades. Además esta pandemia ha revalorizado el papel y la plasticidad clínica de las enfermeras comunitaria, por lo que la figura de la enfermera especialista también se ha visto reforzada. Es conveniente recordar que es en el contexto de primaria donde el desarrollo de Enfermería se ha visto mayormente incrementado. Es necesario terminar, eso sí, con el proceso excepcional pendiente en la especialidad para migrar a un modelo pleno en el que el sistema de salud cuente con enfermeras graduadas y especialistas.
También es importante que una enfermera determine su trayectoria profesional mediante un sistema de adquisición competencial reglado y normativizado, superándose así un sistema de generalistas itinerantes que en este siglo es totalmente anacrónico.
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