Los avances de la Medicina Intensiva consiguen que muchos pacientes críticos se curen, pero el paso por la unidad de cuidados intensivos (UCI) puede dejar secuelas a largo plazo. Salvar vidas ya no es suficiente. “No solo queremos que el paciente salga de la UCI, sino que el objetivo ahora es que vuelva con la mejor calidad de vida posible”, dice María Cruz Martín Delgado, ex presidenta de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (Semicyuc).
El impacto de la UCI en los pacientes críticos es un aspecto en el que se trabaja desde hace relativamente poco tiempo, a rebufo de la corriente de humanización de las UCI que llevan años promoviendo los profesionales.
Algunos pacientes despiertan tetrapléjicos, a menudo con un cuadro confusional
En 2012, la sociedad científica de intensivistas estadounidense acotó oficialmente los criterios que definían el “síndrome post-UCI”, encontrado en algunos enfermos críticos tras permanecer un tiempo en tratamiento intensivo. Según series de pacientes críticos publicadas, entre el 30 y el 50% de estos curados tienen secuelas físicas, psicológicas y cognitivas, que pueden persistir transcurridos los seis meses desde el alta e incluso, el año.
Los especialistas estiman que el síndrome parece que va a presentarse, en mayor o menor grado, en prácticamente todos los pacientes con Covid-19 que han salido de la UCI. Martín Delgado considera que así lo sugiere el prototipo de enfermo grave por el coronavirus SARS-CoV-2.
Es posible trabajar en la prevención de secuelas desde la sala de vigilancia intensiva
Eduardo Palencia, jefe de Medicina Intensiva del Hospital Infanta Leonor, de Vallecas, en Madrid, detalla que son enfermos que “van a estar intubados muchos días, inmovilizados, con fármacos sedantes y relajantes musculares. Pierden un 10% de su peso, mucha masa muscular y sufren rigidez articular. El impacto en la función musculoesquelética puede ser duradero; se ha constatado en trabajos previos con pacientes que han superado un síndrome de distrés respiratorio agudo por otras causas que al cabo de seis meses y un año sigue habiendo limitaciones en la fuerza y en la capacidad para moverse. Además, hay riesgo de que quede daño pulmonar o se desarrolle insuficiencia renal”. Y, de forma más acusada en la Covid-19, pueden aparecer tromboembolias de diferente intensidad.
Impacto psicológico y cognitivo
Al margen de las huellas físicas de una estancia prolongada en la UCI, puede haber un impacto psicológico y cognitivo. “Muchos pacientes presentan delirium al retirar la sedación, y se ha demostrado con escalas validadas que un elevado porcentaje de enfermos sufre depresión, ansiedad o un cuadro de estrés postraumático. Sabemos que esto impactará en su calidad de vida; aunque hayan sobrevivido, les va a costar reintegrarse en la sociedad; por ejemplo, pueden tener dificultades para incorporarse al trabajo, y algunos no van a conseguir su estado basal previo”, afirma Martín Delgado.
En una publicación de referencia de un grupo de intensivistas del Hospital de Salt Lake City en American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine de 1999, se estableció que los supervivientes del síndrome de distrés respiratorio agudo sufrieron una merma importante en diversos dominios cognitivos; la hipoxemia durante la estancia en la UCI fue un factor clave de esa difunción. Palencia enumera, entre las secuelas cognitivas más frecuentes, las alteraciones de memoria, la dificultad para hacer cálculos sencillos, problemas con el lenguaje y con el razonamiento abstracto.
Sin olvidar a la familia
Los familiares son parte del síndrome. Pueden sufrir el trauma de haber pasado junto a su ser querido una larga temporada en el hospital. O aún peor: no haber podido hacerlo, como está ocurriendo con esta insidiosa enfermedad. “El aislamiento obligado de la Covid-19 ha agravado el impacto en los familiares. Se sienten culpables si no han podido acompañar a sus enfermos o despedirse de ellos, si por desgracia han fallecido”, observa el intensivista del Infanta Leonor.
La mayoría de casos graves de Covid-19 sufrirán alguna alteración tras el alta
Si bien el concepto del síndrome post-UCI es relativamente reciente, en diversos centros hospitalarios de toda España en especial como parte de las medidas de humanizacion de las salas de vigilancia intensiva impulsadas por los especialistas, ya se había instaurado una consulta rutinaria tras el alta para evaluar globalmente al paciente, y determinar la necesidades de las secuelas. Las consultas post-UCI “nos aportan una fotografía del estado del enfermo y ayudan a manejar su evolución”, dice Martín Delgado, y recuerda que se trabaja con un enfoque multidisciplinar, pues en la recuperación pueden tener que intervenir otros especialistas (médico rehabilitador, neumólogo, psiquiatra, otorrinolargingologo, fisioterapeuta, entre otros) y de la mano de la atención primaria, elemento esencial en este proceso.
Una oportunidad para la prevención
“Creo que la situación actual va a ser un impulso para que este tipo de consultas se consoliden y también para trabajar en la prevención del síndrome durante el ingreso”, reflexiona. En relación a las medidas preventivas alude a una serie de actuaciones descritas en las guías americanas, tales como “intentar que el paciente permanezca el menor tiempo posible dormido y conectado al respirador”, o recurrir a la figura clave del rehabilitador y del fisioterapeuta. Ofrecer rehabilitación tanto motora como respiratoria de forma precoz ayuda a minimizar las secuelas.
Esta crisis puede ser una oportunidad para que se consolide la consulta post-UCI
“Algunos pacientes se despiertan tetrapléjicos, sin apenas movilidad. Si han estado muy graves quince días pueden tardar otros quince en recuperar el movimiento”. También se puede trabajar en la prevención del delirium al retirar la sedación “con una estrategia farmacológica”, pero también con medidas simples, como reforzar los estímulos que ayudan a devolverles a la realidad: luz, espacio adecuado y comunicación desde el inicio.
La amenaza de la fibrosis
Entre las dudas que plantea esta nueva enfermedad se encuentra cuál será su efecto en el pulmón a medio y largo plazo. María Molina, del Servicio de Neumología del Hospital de Bellvitge de Barcelona, ha propuesto, en un seminario organizado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ), que a las tres conocidas fases de la Covid-19 (infección inicial, afectación pulmonar e hiperinflamación) puede añadirse una cuarta: cuando aparecen cambios en el pulmón que no acaban de normalizarse. “Sería una fase más tardía que, de momento, no sabemos si se cronificará o no”.
En las primeras series chinas publicadas sobre la neumonía covídica, un 29% de los pacientes sufren distrés respiratorio del adulto, síndrome presente en el 85% de los ingresos en la UCI.
A corto plazo, en los casos graves, la neumóloga observa que es frecuente el requerimiento de oxigenoterapia domiciliaria, limitación para actividades básicas, tos de difícil control, infección respiratoria, miopatía (que debe trabajarse con rehabilitación respiratoria), alteraciones digestivas (deglución, disconfort gástrico, diarrea) y mala calidad de sueño. “Esto es debido a la afectación pulmonar grave, a todos los días que estos enfermos permanecen encamados y a los fármacos que han recibido. De entrada, en los pacientes que han presentado distrés respiratorio o complicaciones trombóticas pulmonares (sobre todo si tuvieron soporte ventilatorio y largo periodo de hospitalización) creemos conveniente un seguimiento telemático para identificar potenciales complicaciones”. También considera que en una minoría de pacientes graves puede haber secuelas pulmonares a medio plazo. Tienen más probabilidad hombres, mayores de 50 años, con distrés previo, que han tenido soporte ventilatorio de varios días, fenómenos trombóticos pulmonares y con imágenes y clínica sugestivas de secuela.
Para hablar de los efectos a largo plazo hay que recurrir, una vez más, a la evidencia aportada en enfermedades causadas por virus de la familia. Es sabido que el SARS y el MERS dejaron secuelas a largo plazo en determinados pacientes. Molina recuerda que los mecanismos patogénicos de la infección por SARS-CoV-2, en los que está implicada la enzima ECA-2, son comunes a los de la fibrosis pulmonar. En su centro han iniciado un seguimiento del pulmón en pacientes que sufrieron Covid-19 grave, que incluye la realización de una TC de tórax a los dos o tres meses.
Es una de las diversos iniciativas que están surgiendo en diferentes hospitales para analizar las posibles alteraciones respiratorias tras el alta hospitalaria y conocer de forma precoz quiénes pueden sufrir cambios pulmonares a medio plazo. Entre esos proyectos, se encuentra el del Hospital Vall d’Hebron, en Barcelona. Busca determinar si efectivamente existe progresión hacia la fibrosis pulmonar tras Covid-19 y desarrollar biomarcadores que puedan ayudar a identificar a los individuos con más riesgo de desarrollarla. Xavier Muñoz, neumólogo de este hospital, apunta que el estudio se enmarca dentro de una macroconsulta post-Covid. “Esperamos hacer el seguimiento de 2.000 pacientes a lo largo de los próximos meses en esta consulta externa de evaluación de secuelas, que se abrirá también a la atención primaria”.
via Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/2yuoPzu
No hay comentarios:
Publicar un comentario