Antes de que el SARS-CoV-2 llegara a nuestras vidas, a Carlos Fernández Herreruela (Madrid, 1965) era imposible encontrarlo trabajando en un centro de salud. Es médico de Atención Primaria, pero prácticamente desde que terminó sus estudios en 1990 ha estado en el sector asegurador. Director médico en la correduría de seguros AON hasta 2015 y después en la aseguradora del sector sanitario Sham hasta finales de 2019. Cuando acababa de ser nombrado presidente de Aegris (Asociación Española de Gestión de Riesgos Sanitarios y Seguridad del Paciente), hasta su casa en Guadarrama, en la Sierra de Madrid, las noticias de la evolución de la pandemia le hicieron ofrecerse como médico voluntario.
"Parecía imposible, auténticamente impensable, que fuera a tener lugar algo como lo que estamos viviendo"
La experiencia de Fernández Herreruela en el consultorio de Guadarrama, durante las primeras semanas de la pandemia hasta ahora, merece un espacio dentro de la serie #Admirables con la que Correo Farmacéutico y Diario Médico está reconociendo la labor de las profesiones sanitarias en la lucha contra la Covid-19. En esta entrevista es posible que muchos de los lectores de DM encuentren familiar lo relatado por Fernández Herreruela en esos primeros meses de la pandemia, pero con seguridad que van a conocer mejor al actual presidente de Aegris, pues habla, como dice, "a calzón quitado".
Pregunta: ¿Vio venir la pandemia?
Respuesta: Y tanto, aunque, indudablemente, tarde. El día 13 de marzo, viernes, tenía billetes para ir a Murcia. Hace 12 años que mi pareja es una médica de la Consejería de Sanidad de la Región de Murcia y esto nos había acostumbrado a un permanente ir y venir. Esa mañana tuve que tomar la terrible decisión de no viajar, dando por perdido el importe de mis billetes. A esa temprana hora nada se decía oficialmente, pero las perspectivas no eran buenas. Ahora parece todo muy obvio, pero esa mañana nos costó muchísimo tomar la decisión. Parecía imposible, auténticamente impensable, que fuera a tener lugar algo como lo que hemos vivido después y estamos viviendo.
P: ¿Es optimista sobre la evolución?
R: El problema es que no sabemos lo que ocurrirá en el futuro. Hoy parece que tenemos noticias esperanzadoras y que los esfuerzos de nuestras autoridades sanitarias están comenzando a dar fruto. Ha sido muy difícil conseguir que los contactos negativos se quedaran en casa. Los médicos de pequeñas poblaciones hemos tenido que hacer de "polis malos", llamando la atención a nuestros pacientes cuando los veíamos por la calle y sabíamos que debían estar aislados, pero la insistencia de nuestras autoridades y los medios que las Consejerías han puesto a nuestra disposición parecen estar funcionando. Si a eso sumamos la cercanía de la prevención primaria, la vacunación que se espera llegue pronto y los grandes avances en detección precoz que se están haciendo confío en un futuro mejor y que este año 2020 pase a ser el peor de todos los posteriores.
P: ¿Qué le llevó a coger el fonendo y ponerse la bata?
R: Mi hija pequeña, que aún convive conmigo, y yo habíamos decidido pasar el confinamiento separados: yo, en mi casa de Guadarrama, y ella en Madrid. No había podido disfrutar de mi casa los últimos años por estar cerca de mis padres que me necesitaban, por lo que comencé "aprovechando" en cierto modo ese aislamiento como unas semanas de descanso dentro de tan terrible perplejidad.
El primer día del año me había dejado una de las personas más importantes de mi vida tras dos meses de progresiva decadencia y creciente cercanía, mi padre. A decir verdad, aún estaba asimilando su ausencia, que hoy percibo sólo física. Dos meses antes de su muerte había abandonado mi último proyecto en la medicina del seguro, la dirección médica y de gestión de riesgos de la mutua francesa Sham en España, que consiguió sacarme de AON con un plan que me ocupó cuatro fantásticos años y que colmaba mis expectativas médico aseguradoras.
Además, llevaba ya 15 años alejando de la práctica clínica desde que, durante la primera crisis económica, el entonces consejero delegado de AON nos pidió un esfuerzo adicional para sacar adelante el proyecto de la compañía, lo que me llevó a centrarme en la gestión. Las noticias sobre la necesidad de sanitarios en esas semanas de marzo eran alarmantes. Los fallecimientos empezaban a ser demasiado numerosos. Muchos afectados eran colegas.
"Es difícil dejar este compromiso cuando la necesidad sigue estando ahí"
Resumiendo, en ese momento estaba cobrando sin trabajar, tras un lustro sin practicar la medicina asistencial, viviendo una situación de pesadilla en mi entorno y encerrado en el lugar maravilloso en el que había escogido vivir 30 años antes. Pensé que era un afortunado pese a todo y que tenía la obligación de hacer algo por mi carrera, mi vocación y mis paisanos.
Me ofrecí a la Consejería, al Colegio de Médicos y a mi ayuntamiento y enseguida me llamaron a instancias de los responsables municipales para ayudar en mi Centro de Salud. Casi inmediatamente el Servicio Madrileño de Salud (Sermas) me ofreció un puesto de médico de refuerzo en el que aún sigo, mientras los proyectos médico aseguradores y de gestión siguen su curso, intencionadamente ralentizados, a decir verdad. Es difícil dejar este compromiso cuando la necesidad sigue estando ahí. El problema es que es complicado saber cuándo va a terminar esa necesidad.
P.: Esa vuelta, ¿ha sido como esperaba?
R.: Pues, no sé cómo la esperaba. Inicialmente confiaba en tener un nivel de implicación moderado, habida cuenta de mi historia de lejanía de la clínica. Pero esa ilusión se desvaneció rápidamente: cuando haces falta, no valen las medias tintas. La necesidad que había de médicos no se podía ver mediatizada por mi falta de experiencia o de actualización. De modo que tocó madrugar o trasnochar, según el turno, para empollar y recuperar, en lo posible, todo el conocimiento encriptado en lo más íntimo de mi sustancia gris.
P.: Tuviste que volver a estudiar...
R.: Sí, y fue muy complicado al principio, bueno y lo sigue siendo cada día, pero hay un factor muy importante que es la ayuda de mis compañeros. Es verdad que su acogida fue algo desigual, algunos con los brazos super abiertos e hiperilusionados; otros, pocos, con cierta desconfianza, pero lo cierto es que hoy, después de siete meses de pelea diaria juntos, lo dan todo por mí como yo por ellos. ¡Bastante difícil lo tenemos como para no estar unidos en tan difícil tarea!
P.: Entonces, el inicio con tus colegas no fue fácil...
R.: Es comprensible que al comienzo hubiera ciertos flecos de desconfianza. Por mi parte, yo iba a corazón abierto como siempre -calzón quitao, que dicen los andaluces-, lo que también suele granjearme algún que otro disgusto en el mundo profesional, en general. No iba a ser menos aquí. Mis compañeros no me conocían, lo hacían en un momento de gran dificultad clínica y mi perfil es de los más raros que se han podido encontrar queriendo hacer algo en el mundo asistencial. Es de imaginar su aprensión.
"Ahora me siento parte de un equipo del que soy, sin duda, el menos merecedor de elogios, pero que recibe muchos"
De muchos de ellos tengo que decir que, desde el comienzo, su entrega, su ayuda, su compañerismo fue total. No sólo entre los médicos, también enfermería, auxiliares y administración han colaborado a tope para que me encuentre a gusto en tan extraña situación. Hemos vivido momentos muy raros y complicados. Las primeras sedaciones terminales en la pandemia, los primeros certificados de defunción en las residencias, la enfermedad de muchos colegas, algún fallecimiento, algún abandono de la profesión… eso lleva a momentos difíciles que te unen mucho. Ahora me siento parte de un equipo del que soy, sin duda, el menos merecedor de elogios, pero que recibe muchos.
P.: Y desde la Administración, ¿cómo le trataron?
R.: La verdad es que no puedo tener queja alguna. Cuando decidí ofrecerme, lo hice como voluntario y sin afán lucrativo alguno, cosa que el propio sistema de inmediato evitó. Al poco firmé el contrato de refuerzo con todos los derechos y obligaciones de cualquiera de mis compañeros. Por mi parte, me he ofrecido para ayudar en un momento difícil y en determinadas ocasiones, como la huelga de médicos de primaria o la de enfermería, he colaborado todo lo que he podido para que los ciudadanos comprendieran las motivaciones.
Lo cierto es que, sobre todo la segunda huelga, tuvo un momento muy malo ya que no consiguió recabar el empuje de la ciudadanía y tuvimos que vivir situaciones muy desagradables e injustas en los sólo dos días que duró. He venido a ayudar cuando no hay personal suficiente y no veo muy justificado, desde mi posición, hacer huelga. Es algo personal, pero fácil de entender.
P.: ¿Cómo ha encontrado el trato con los pacientes?
R.: He vuelto a disfrutar del cariño de los pacientes, es cierto. Ese aprecio, las primeras semanas era manifiesto. El dolor por su sufrimiento era grande dado que poco, realmente efectivo, podíamos hacer por los que no evolucionaban bien. El desconcierto inicial afectaba a todos y las herramientas terapéuticas eran casi inefectivas. La escucha activa, el demostrar comprensión, intención de ayuda, soporte, la llamada diaria, el apoyo institucional eran muy importantes. Aquella fue la época de los aplausos que bien recordamos todos. Ya sabíamos entonces que no tardarían mucho en volverse agresiones…
P.: Los pacientes han pasado de los aplausos a los reproches. ¿En qué momento ocurrió?
R.: Incluso al comienzo de la pandemia, en la que mucha gente sufrió muchísimo, no solamente a nivel orgánico si no psicológico y, no lo olvidemos, económico, hubo reacciones de violencia y de agresión hacia el personal asistencial, especialmente en primaria, que nos dejaron perplejos. Y es que, ante lo inusitado cada uno reacciona como puede. Llegaron a hacernos un botellón en la puerta del centro de salud en protesta por nuestra conducta sancionadora con algunos grupos de jóvenes. En aquella época no sonaba tan grave a nivel ciudadano como ahora pero sanitariamente nos dolió mucho).
"Llegaron a hacernos un botellón en la puerta del centro de salud en protesta por nuestra conducta sancionadora con algunos grupos de jóvenes"
Después ha venido esta segunda etapa en la que nos culpan de muchas cosas: de la aparente contradicción entre los consecutivos protocolos, de la pobreza en que se ve inmerso el sector servicios y la restauración, del enfrentamiento político al que somos del todo ajenos, del frío que pasan esperando en la puerta del centro para evitar el riesgo de contagio... y eso sin darse cuenta de que todos estamos intentando conocer mejor el virus, su comportamiento y la mejor forma de actuar frente a él y que hacerlo bien y a gusto de todos es absolutamente imposible.
- "Debemos vivir en un estado de responsabilidad crónica: la vacuna somos nosotros"
- "En muy poco tiempo pasamos de la desorganización inicial y el caos a arremangarnos todos"
- "La dignidad humana ha estado por encima de las situaciones de riesgo"
- "Es muy duro notificar un positivo a una persona mayor o a un paciente de riesgo"
Somos ahora la cara visible de esa administración sanitaria a la que quieren hacer responsable de una segunda ola, que se ha visto sinceramente inevitable. Por nuestra parte insistimos en defender los protocolos del Ministerio y de la Consejería como única herramienta útil, pero a los pacientes les cuesta mucho aceptar medidas como por ejemplo el confinamiento preventivo, la contradicción de algunos resultados diagnósticos y de algunos consejos terapéuticos. Es de agradecer que las instituciones como nuestra consejería de sanidad emitan protocolos en los que poder apoyarnos delante de los propios pacientes.
"A los pacientes les cuesta mucho aceptar medidas como por ejemplo el confinamiento preventivo"
Creo de verdad que estamos en un momento de reposo en ese sentido y que poco a poco los ciudadanos comienzan a comprender que todos estamos aprendiendo de esta situación y que ellos deben de colaborar con nosotros. Aunque sigue habiendo agresiones contra sanitarios y centros hospitalarios por parte de otro sector no sé si más o menos peligroso, pero igualmente incomprensible, el de los que llaman “negacionistas” al que deseo poco futuro y que no nos impida trabajar contra el virus.
P.: Dime algo concreto que ha tenido que aprender para volver a la consulta
R.: Todo, todo de nuevo y nuevo de todo. Para empezar, no sabía cómo funcionaba a nivel de usuario la aplicación corporativa. Eso es un problema que habría tenido en cualquier empresa, pero qué difícil es cuando lo tienes que poner en marcha en medio de una pandemia. Hay muchos recursos que te van contando compañeros, otros que descubres tú, a veces sorprendiendo a usuarios ya clásicos de la aplicación.
Al final acabas por atesorar el manual, para solucionar problemas cuando surgen porque es difícil imaginarlos cuando desconoces la amplitud de sus utilidades. Y eso que había tenido oportunidad de conocer la aplicación de Primaria desde la inspección que hicimos de los sistemas de gestión de riesgos en el sector asegurador. Hay que destacar el MUP (módulo único de prescripción), que además de haber supuesto un gran avance en la interoperabilidad entre especializada, primaria y farmacia, es una herramienta superintuitiva, con grandes posibilidades y que nos ha permitido mantener a los pacientes alejados del centro de salud en esta época en la que era tan importante no acudir físicamente.
"Viví con gran alegría la operatividad, sobre todo al principio, de las e-consultas con los especialistas"
Los sistemas de conexión e interfaz con la Historia Clínica Hospitalaria son alucinantes y permiten una gran interacción entre los dos niveles asistenciales. Viví con gran alegría la operatividad, sobre todo al principio de las e-consultas con los especialistas, especialmente con Dermatología, en la que podíamos colgar fotografías de las lesiones de nuestros pacientes y que nos resolvían en dos o tres días dudas importantes. De este modo pudimos asumir el tratamiento integral del paciente sin necesidad de derivación física.
Existe un intrincado sistema de aplicaciones que conectan la identificación de los pacientes con sus pruebas complementarias, su pertenencia al centro de salud, al sistema autonómico, a la seguridad social y a nuestras aplicaciones diarias. Todo esto lo aprendes cuando las coordenadas de los pacientes son tan importantes como ahora. El teléfono adecuado es el que tiene que figurar en la ficha de Primaria y conseguir eso, a veces, es complicado. Hay administrativos que lo hacen fenomenal (la mayoría), otros excepcional y otros, aunque pocos, están cansados ya de luchar y dejan en el tintero aspectos que influyen mucho en la asistencia médica posterior.
Una de las cosas que más he disfrutado es el empleo de la ecografía en atención primaria. En mi centro de salud de referencia -puedo ayudar en distintos centros de mi dirección asistencial y en diferentes jornadas, pero habitualmente me dedico al de mi pueblo, Guadarrama, en plena impresionante sierra madrileña- disponemos de ecógrafo. Incluso útil en la evaluación de la afectación pulmonar de la Covid-19. Un nuevo mundo alucinante y lleno de sorpresas para mí.
"Las posibilidades formativas que tiene la intranet del Servicio Madrileño de Salud son casi infinitas e imposibles de aprovechar al cien por cien"
Y es que, el sistema público de salud es un sitio sobre todo de aprendizaje. Las posibilidades formativas que tiene la intranet del Sermas son casi infinitas e imposibles de aprovechar al cien por cien. Necesitaría varias vidas para aprovechar todo lo que me ofrece y debo felicitar a los responsables de ese equipamiento de contenidos. Pero además formamos en el centro de salud a residentes de Medicina de Familia y, desde este año, a estudiantes de Medicina de tercero y de sexto, iniciativa que me parece extraordinaria y en la que siempre que puedo (los alumnos no deben exponerse al SARS2 por lo que no participan del circuito Covid-19) me ofrezco a colaborar.
P.: Crees que su trabajo desde Aegris se puede beneficiar de esta experiencia de médico de Primaria en plena pandemia. ¿En qué sentido?
R.: Por una parte, indudablemente sí, pero por otra puede perjudicar la objetividad que debo conservar como presidente de una asociación científica a nivel nacional. Claramente, el conocimiento de primera línea de una parte de la asistencia médica tan cercana al paciente como es la atención primaria a la salud aporta una posición excepcional para pensar en la gestión de riesgos y, sobre todo, en la seguridad del paciente.
No olvidemos que Aegris no se encarga sólo de lo primero sino de ambas cosas, como Asociación Española de Gestión de Riesgos Sanitarios y Seguridad del Paciente. No sólo puedo comprobar cómo los pacientes pueden sufrir daños por descuidos fáciles de evitar, sino que he podido comprobar cómo funcionan los sistemas de comunicación de incidentes, las reclamaciones, dónde residen las causas de algunos errores evitables y cómo otros no se pueden ni evitar ni prevenir, porque dependen de mil circunstancias inesperadas y, a veces, nada médicas. Veo claramente el esquema de Reason en cada momento asistencial y lo fácil que es que se alineen los agujeros de ese modelo de queso suizo, cosa que desde el cómodo balcón del seguro parece increíble. También me permite comprobar cómo se ponen en marcha los mecanismos de compensación naturales y artificiales (como el seguro) para evitar daños o minorarlos. Es efectivamente un sitio desde el que obtener una visión muy privilegiada de la misión de Aegris.
Pero, también soy frecuentemente víctima de ello, lo que pone en riesgo la objetividad que como presidente de una asociación de carácter científico y representación nacional se me supone. Hace poco ocurría en uno de nuestros webinares en los que en la despedida me dejaba llevar de mi emocionalidad haciendo partícipe a la sesión de las últimas frustraciones vividas en mi centro de salud después de una fantástica y positivísima exposición de los medios y soluciones que a nivel de gerencia de riesgos se están implantando a todos los niveles asistenciales en la lucha contra la pandemia.
No puedo olvidar que como presidente de Aegris no soy un médico de primaria al que los pacientes tratan con más o menos cariño y que evolucionan mejor o peor comprendiendo o no las medidas pautadas por las consejerías, sino un responsable de que la gerencia de riesgos y la seguridad del paciente avancen a nivel nacional y consigan los objetivos que llevamos años persiguiendo incluso en medio de una pandemia como esta.
P.: Para alcanzar esa mayor seguridad del paciente, ¿qué enseñanzas ha extraído de esta pandemia?
R.: Muchas, muchas. Pasando por todo, desde la necesidad de lean o “adelgazamiento” de los sistemas informáticos que tan amplios y eficientes son, hasta la de contar con los médicos extracomunitarios que no tienen convalidada la especialidad, quiero hacer mención especial a los extraordinarios médicos cubanos y venezolanos que he tenido el gusto de conocer en este época, y que ahora no pueden trabajar con nosotros.
Si para atender una necesidad de un paciente que podría resumirse en una tarea simple necesito realizar más de 50 acciones en el ordenador, es más fácil que se me olvide alguna y el enfermo quede sin citar o sin prever su futura necesidad de renovación de una baja o sin recetar algo importante.
Por otro lado, el problema de la contratación de extranjeros es claramente un factor incluyente en la seguridad de los pacientes porque, si bien los necesitamos porque necesitamos manos, también tenemos que buscar un modo de garantizar que su preparación y pericia son suficientes para preservar esa seguridad. Son temas complicados en los que tenemos que ir avanzando pero que, además, deben customizarse a la situación que estamos viviendo hoy.
Recomendaciones de Aegris al Ministerio de Sanidad
Aegris fue llamada por el Ministerio de Sanidad durante la primera ola de la pandemia a una mesa con numerosas sociedades científicas fruto de la cual hemos emitido un documento de recomendaciones muy interesante. Los agrupamos en cuatro grandes pilares, la seguridad del paciente, la gerencia de riesgos, el aseguramiento y el enfoque jurídico.
En líneas generales las recomendaciones se basan en la lógica y en el conocimiento que desde hace muchos años tenemos del mundo del riesgo médico. Evidentemente facilitar la disponibilidad y el uso de materiales de protección adecuados como EPIs, mascarillas, guantes en su momento oportuno, soluciones hidroalcohólicas, distancias de seguridad y la etiqueta respiratoria fueron recomendaciones básicas que apoyamos en su momento. El manejo adecuado de los sistemas de comunicación de incidentes y su customización a la CoViD fue una recomendación más avanzada en ese sentido; pero si algunas me parecen especialmente distintivas e importantes, estas son las del apoyo emocional a los profesionales, que se nos están derrumbando, y todas las destinadas a la desjudicialización de las reclamaciones consecuencia de esta época contra el personal y contra las instituciones.
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