En los últimos años, el manejo del shock hemorrágico en la enfermedad traumática grave ha evolucionado drásticamente con el desarrollo de la resucitación con control de daños. Así, en la hemorragia de torso no compresible (HTNC), la oclusión con balón endovascular de resucitación aórtico (Reboa por su sigla en inglés) presenta un creciente interés como técnica percutánea que complementaría la toracotomía de resucitación, según Mario Chico, responsable de la Unidad de Cuidados Intensivos de Trauma y Emergencias, y Roberto Villar, responsable de la Unidad de Radiología Intervencionista, ambos del Hospital 12 de Octubre de Madrid, centro que acaba de dar a conocer sus primeros dos casos –dos traumas muy graves, abdominal y pélvico, resultado de precipitaciones-, con este procedimiento y cuyos datos publica Medicina Intensiva.
Los resultados de las dos experiencias realizadas por los equipos del 12 de Octubre indican que el empleo de Reboa en la hemorragia de torso no compresible parece mejorar los resultados en comparación con la toracotomía de resucitación, actuando como técnica de rescate en un subgrupo de pacientes con traumatismo grave en los que su empleo pudiera disminuir la elevada mortalidad que presentarían con el manejo estándar.
Complemento del control de la hemorragia
Según explican los profesionales, “las continuas mejoras en los materiales han permitido su acomodación expresa para la oclusión aórtica”, señala Villar. Aprovechando la experiencia de los radiólogos intervencionistas, “ahora podemos emplear este procedimiento en la UVI, en el momento en que el paciente llega al centro hospitalario y ‘comprar tiempo’ para el paciente hasta que se lleva a cabo la estrategia final que varía dependiendo de los casos, pero que se realiza inmediatamente después de la Reboa. “Este dispositivo, junto a los protocolos establecidos para hemorragia masiva, entre otros, ‘compra tiempo’ para que después los cirujanos o los radiólogos intervencionistas puedan ocluir el vaso que está sangrando, controlando exhaustivamente los tiempos hasta que se consigue la hemostasia”, explica Chico.
Anteriormente, y ante casos de esta extrema gravedad, se empleaban toracotomías de resucitación o se aplicaban protocolos de hemorragia masiva o compresión, por lo que “la Reboa viene a completar esas estrategias de resucitación de daño que sirven para ganar tiempo. Sería, por tanto, como un puente que controla el sangrado masivo hasta la llegada final de las estrategias de la cirugía o la radiología intervencionista”, indica el intensivista, que subraya que la medicina se va haciendo cada vez menos invasiva, incluso en la emergencia.
Protocolos validados
Según Chico, existen protocolos en cuanto al uso de Reboa, pero que deben adaptarse al entorno concreto y que varían en función del trauma. Además, es importante disponer de protocolos validados porque, afortunadamente, este tipo de enfermos no son muy frecuentes, y que los distintos servicios que intervienen en su abordaje los conozcan y los tengan siempre como referencia. “En este tipo de patología, que es tiempo-dependiente, y ante un paciente que está en situación de shock, ‘ganar tiempo’ es decisivo”.
La atención al trauma comienza con el preaviso de los servicios prehospitalarios y una vez en el centro, se activan todos los equipos implicados. El procedimiento con Reboa se practica en la UVI junto con radiología intervencionista. Lo ideal es que la oclusión se resuelva en menos de media o una hora, ya que durante este tiempo también es necesario identificar y diagnosticar el foco de la hemorragia. El dispositivo, una vez que se ha controlado la situación, hay que retirarlo lo antes posible y plantear la estrategia terapéutica final porque “una oclusión prolongada puede pasar factura como, por ejemplo, complicaciones locales en la zona de punción o isquemia en los miembros inferiores”, señala el intensivista.
“Técnicamente, el procedimiento para realizar la Reboa – que emplea diámetros de balón de entre 15 a 20 mm-, no es demasiado complejo”, según Villar, sino más bien “la situación global, ya que nos enfrentamos a pacientes en estado crítico, con shock hemorrágico. Los pasos, totalmente protocolizados por Medicina Intensiva, deben darse correctamente para no perder ni un minuto en la asistencia a este tipo de enfermo”.
En la Unidad de Trauma de Nivel I del 12 de Octubre, disponen desde hace meses de un kit de Reboa y se ha realizado un protocolo para su aplicación en la atención inicial considerando indicaciones, contraindicaciones, material y plan de actuación, con difusión y formación al personal implicado. Es necesario, señala Chico, reivindicar “la importancia de la patología traumática porque no sólo resta muchos años de vida sino también calidad de vida”, por lo que Villar no duda en recalcar “la apuesta por los equipos multidisciplinares, coordinados por Medicina Intensiva, y que son fundamentales para el abordaje de esta patología tan severa”.
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