El Ministerio de Sanidad ha publicado una actualización de la Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de la covid-19, el documento que marca las pautas sobre qué hacer con cada caso sospechoso o confirmado, y en el que aborda en esta ocasión en un capítulo específico qué hacer con las sospechas de reinfecciones.
El texto, fechado a 12 de noviembre, establece qué hacer en concreto con un paciente que se infectó, dio positivo por PCR, superó la covid-19 y llegó a dar negativo en la PCR pero que, de nuevo, vuelve a presentar síntomas y da positivo en la PCR.
En estos casos, el protocolo establecido por Sanidad apuesta por observar el umbral de ciclos necesarios (Ct) en la determinación de su PCR de modo que si al realizar la PCR el valor de Ct es menor de 30 se considerará al paciente como cualquier otra infección activa, con aislamiento de 10 días y búsqueda de sus contactos desde 2 días antes del diagnóstico. En caso de que el valor de Ct para obtener el resultado de la PCR sea mayor de 30 se realizará una serología (de alto rendimiento por ELISA, CLIA, ECLIA o técnicas similares) y si la IgG resulta negativa se manejará al paciente como una infección activa, pero si la IgG es positiva se manejará como una infección resuelta que no requiere ni aislamiento ni control de contactos.
Reinfectados y "repositivos"
Anticipándose a este nuevo protocolo, el director del Centro de Alertas y Emergencias Sanitarias, Fernando Simón, se afanó este jueves en explicar durante la rueda de prensa semanal de valoración de la evolución de la epidemia la diferencia entre un paciente reinfectado y un “repositivo”.
Según explicó Simón, en España de momento “tenemos alguna información no de reinfectados, sino de repositivos. Son personas que han tenido una PCR positiva en un momento dado, luego una PCR negativa y luego en un momento posterior han dado PCR positiva. Esto no implica que haya una reinfección. Algunos de ellos pueden ser reinfectados, pero muchos [de esos repositivos] pueden ser simplemente un problema de sensibilidad de la prueba y, en otros casos, pueden ser por una concentración de virus muy pequeña en un momento determinado que posteriormente vuelve a crecer. Por tanto, no es lo mismo una persona que repositiviza que una persona que está reinfectada. Confirmar una reinfección es muy complicado y a nivel global se han confirmado muy pocas”.
Simón ha reconocido, con todo, que “es verdad que hay respositivizaciones en las que hay una muy alta sospecha de reinfección pero la confirmación de esa reinfección es complicada. Requiere siempre que haya sido posible el poder secuenciar la cepa de la primera y segunda infección para valorar si son diferentes. En todo caso, a nivel global ha ocurrido en algunas ocasiones y por eso sabemos que es posible. En España estamos barajando una cifra muy por debajo del 1% de repositivos y la mayor parte de ellos no serán reinfecciones. Las pocas sospechas de reinfecciones que tenemos no se han podido confirmar hasta la fecha pero sí que es cierto que hemos tenido 11 o 12 altas sospechas de reinfección”.
Julián Olalla, presidente del Comité Científico del primer Congreso Nacional Covid-19, explica que este protocolo de actuación ante sospechas de reinfección es en este momento “criticable, como todo, pero posibilista y lo que necesitamos en los hospitales en este momento es algo posibilista que nos permita a los clínicos saber cómo manejarnos”.
En su opinión, utilizar el umbral del Ct para tratar de decidir entre posibles infecciones activas y otras que han dado de nuevo positivo pero que no plantean riesgo de contagio a otras personas o de evolución a enfermedad de nuevo, es una decisión “prudente y posibilista en este momento” con el aumento de casos que se está dando y la coincidencia con otras infecciones respiratorias propias del invierno.
El número de ciclos para la determinación de una PCR positiva (Ct) no tiene la precisión que tendría una determinación de la carga viral, pero se ha venido en la práctica usando como una medida indirecta de la carga viral para tratar de conocer el pronóstico de los pacientes ya que la determinación en todos los pacientes de la carga viral sería muy costoso y en este momento inviable en el sistema.
La propia Estrategia ministerial es cauta sobre un posible cambio en el futuro de este protocolo de actuación ante las sospechas de reinfección: “Aunque desde el punto de vista teórico no se puede descartar ni la reinfección ni la reactivación, éstas no han sido demostradas. En cualquier caso, se ha de individualizar la interpretación de esta repositivización y actuar de acuerdo a ella. Estas recomendaciones pueden verse modificadas según los resultados de los estudios que se están realizando o que se puedan realizar en el futuro”.
Los "repositivos" no se notificarán como nuevos casos
Por otra parte, el documento especifica de cara a la notificación de casos que "los casos que vuelven a presentar sintomatología y una PCR positiva tras haber pasado una infección con resolución clínica no se notificarán como nuevos casos de COVID-19 al sistema de vigilancia ya que son objeto de estudio específico y, por tanto, no se declaran como caso nuevo a SiViEs. Estos casos serán estudiados por el Centro nacional de Microbiología para su caracterización y poder determinar si representan una nueva infección".
Por otra parte, la actualización de la estrategia establece, entre otros cambios, que los pacientes que hayan requerido ingreso hospitalario y hayan sido luego enviados a su domicilio porque su situación clínica lo permite deberán permanecer permanecer aislados en su domicilio al menos 14 días desde el inicio de los síntomas, frente a los 10 días que fijaba de aislamiento la versión anterior de esta estrategia.
En cuanto a los que estén en seguimiento por atención primaria, el protocolo pide el aislamiento hasta transcurridos tres días desde la resolución de la fiebre y del cuadro clínico con un mínimo de 10 días desde el inicio de los síntomas. No será, sin embargo, necesario la realización de una PCR para levantar el aislamiento ni para reincorporarse a la actividad laboral. En los casos asintomáticos el aislamiento se mantendrá hasta transcurridos 10 días desde la fecha de toma de la muestra para el diagnóstico.
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