Así desescala Europa
Laura G. Ibañes
Modiin y Binyamina: así se llaman las dos localidades de Israel que amenazan con convertirse en un quebradero de cabeza para los Gobiernos europeos. A las puertas de que el 1 de julio entre en vigor el pasaporte covid para facilitar la movilidad y en pleno goteo de anuncios de desescalada, con la reapertura de los interiores de la hostelería y el ocio nocturno, el fin de los toques de queda o la eliminación de las mascarillas en los exteriores de gran parte de Europa, las dos pequeñas localidades israelíes se han convertido en una suerte de Pepito grillo que agita la conciencia de los gobiernos haciendo peligrar su euforia por la vacunación y las ansias por aferrarse al salvavidas del turismo veraniego.
En Israel, líder mundial en vacunación, con un 60% de población protegida con pauta completa (más de un 80% de adultos), y apenas diez días después de eliminar los últimos vestigios de restricciones covid en el país, Modiin y Binyamina han tenido que volver a imponer el uso de la mascarilla en interiores y exteriores tras un brote de más de un centenar de casos de la variante delta (surgida en la India) en sus escuelas.
Israel, líder en vacunación, ha tenido que reimplantar el uso de la mascarilla en los interiores
Aunque la situación de esas pequeñas localidades está lejos de ser preocupante, el aviso para navegantes es difícil de ignorar más aún cuando Israel ha optado finalmente por reimplantar el uso de mascarillas en todos los interiores. No ayuda a tranquilizar los ánimos que lo sucedido en Tierra Santa haya coincidido en el tiempo con otro aviso navegantes, el del otro gran líder en vacunación, Reino Unido, que ha retrasado un mes su desescalada ante el crecimiento de la variante delta en el país, que se ha demostrado un 60% más contagiosa que la británica o variante alfa, y amenaza con generar una nueva ola pese a la alta tasa de vacunación en el país (46% de población con pauta completa).
Y es que la estrategia británica de vacunar rápido con una dosis a gran parte de la población en lugar de con dos dosis a menor número de individuos y su preferencia por la vacuna de AstraZeneca, con menor eficacia que la de Pfizer por la que optó Israel, parecía poder explicar el repunte de Reino Unido. El brote en Israel, por el contrario, empieza a dar señales de que la vacunación por sí sola no será suficiente.
Reino Unido ha retrasado su desescalada un mes por la extensión de la variante delta
En Europa, con sólo un 31% de población con pauta completa y un 54,8% con al menos una dosis, las decisiones de desescalada y reescalada han empezado sin embargo a precipitarse trazando un contradictorio camino hacia el verano que comenzará con la movilidad de cuantos posean el certificado covid por estar ya vacunados (y sus hijos más pequeños aunque no lo estén), tener una PCR negativa o haber pasado la enfermedad, pero que aún no se sabe cómo acabará.
El certificado covid que facilitará la movilidad entre países llega con sólo un 30% de europeos vacunados
Mientras países como Austria han dado carta blanca al ocio nocturno y Bélgica, Francia o España han eliminado en los últimos días la obligación de las mascarillas en exteriores, vecinos como Portugal han reescalado cerrando perimetralmente la capital ante el incremento de la variante delta, a imagen de Reino Unido.
“Si la variante delta no se extiende y la cobertura de vacunación se alcanza no habrá una nueva ola a mitad o al final del verano, pero si alguna de esas dos variables falla, puede producirse. Por eso me parece bien que Reino Unido haya dado marcha atrás, porque la transmisión de esta variante está aumentando mucho y no es que las vacunas no sean eficaces contra esta variante (con una dosis son menos eficaces pero con dos dosis son igual de eficaces), sino que para que el freno sea real hace falta una cobertura de más del 70% de la población y no se ha llegado a eso”, explica Ángela Domínguez, coordinadora del Grupo de Trabajo sobre Vacunación de la Sociedad Española de Epidemiología.
Europa, de hecho, cuenta actualmente con menos de un tercio de su población inmunizada, una cifra que en el caso de España es de sólo el 30% (48,9% con al menos una dosis) y no se aspira a alcanzar el 70%, según las promesas gubernamentales (que ya han empezado a incumplirse al calor de las restricciones sobre AstraZeneca y los retrasos en el suministro de Janssen), hasta finales de agosto.
Una cifra que, además, la experiencia de Israel, estancada desde hace semanas en el entorno del 60%, parece mostrar que es complicada de alcanzar, en tanto la curva de vacunación parece aplanarse de pronto y llegar a un techo (conformado por antivacunas, población que ha pasado la covid pero no debe vacunarse aún, niños y otros colectivos difíciles de captar para la vacunación).
La experiencia de Israel muestra que es difícil superar el 60% de vacunados
A esta incertidumbre sobre la marcha que seguirá la vacunación se añade el temor del impacto de la apertura de fronteras. La experiencia de lo ocurrido el pasado verano constató que los turistas extendieron desde España la variante que acabó por ser predominante en toda Europa en otoño, por lo que la apertura de fronteras se antoja una de las mayores preocupaciones, más teniendo en cuenta que el pasaporte covid permite la movilidad de los adultos vacunados pero junto a niños sin inmunizar.
“Si dijéramos qué medida no farmacológica es la que más impacta nos lo inventaríamos porque no se sabe”, reconoce con todo la epidemióloga Domínguez. En su opinión, al relajar medidas “es importante no sólo mirar a los vacunados sino saber dónde se mueven esos vacunados, con quién se relacionan si son personas de riesgo o no, si están también vacunadas o no”, advierte.
Los médicos piden no eliminar por completo la obligación de usar mascarillas al aire libre
“Relajar el uso de la mascarilla en exteriores puede tener sentido pero desde luego no de manera universal. En los lugares donde se concentren muchas personas no debería hacerse, ni en los transportes. Y si, sin mascarilla, hay movilidad, se juntan personas de distintos grupos y no se mantienen las distancias sociales volveremos a tener un problema”.
Cautela en esa desescalada veraniega piden también los colegios de médicos, que a través de la Organización Médica Colegial (OMC) se han pronunciado sobre la decisión de eliminar las mascarillas en los exteriores desde el pasado fin de semana en España, a imagen de lo ocurrido en las últimas semanas en Hungría, Francia, Bélgica o Polonia.
“Nos preocupa que en las bulliciosas calles y plazas de las fiestas veraniegas de España nadie utilice mascarilla la semana que viene y que, además, al entrar y salir de los locales aledaños, cada vez menos personas se protejan con ellas”, dice la OMC.
Y es que, en su opinión, “la generalización del uso de las mascarillas representó un verdadero cambio de paradigma, al reducir las tasas de contagio de manera radical. Con la llegada de la vacuna, se ha promovido inexplicablemente una euforia sobre el fin de la pandemia que se ha anticipado demasiados meses sobre la realidad objetiva que, a día de hoy, es de lenta y progresiva mejora en la incidencia, pero con amenazas reales como la emergencia de la variante delta y otras de importancia, que ensombrecen el futuro al que nos dirigimos, presumiblemente el de la endemización de la infección por el SARS-CoV-2. Los retrocesos en el Reino Unido e Israel deberían servirnos de aviso”, advierten los colegios de médicos con los ojos puestos en las escuelas de Modiin y Binyamina.
Nubarrones que amenazan la normalidad
José R. Zárate
A comienzos de este mes, una residencia de Madrid, en el distrito de San Blas-Canillejas, con 180 plazas, sufrió un brote de coronavirus que afectó a 21 residentes ya vacunados; siete de ellos fueron hospitalizados. No era el primer contagio de este tipo. Ya en enero, una residencia mallorquina tuvo otro brote que alcanzó a 55 de sus 110 usuarios y a 14 empleados, seis días después de que recibieran la primera dosis de la vacuna. En abril se informaba del fallecimiento en Extremadura de dos ancianos de más de 80 años también vacunados, y de 24 contagiados, igualmente vacunados desde enero, en la residencia municipal Can Comelles de Esparreguera (Barcelona), todos ellos con sintomatología leve o asintomáticos.
Estas noticias levantaron cierta inquietud social por la posible desprotección a pesar de las vacunas, alimentando la resistencia de algunos a inmunizarse y las críticas en ámbitos negacionistas. Sin embargo, y salvo los casos extremeños, atribuidos a ‘fallo vacunal’, el resto han sido infecciones leves. Las autoridades sanitarias recordaron en tales situaciones que la vacuna no impide que una persona se infecte, sino que enferme gravemente, que su eficacia no es del cien por cien, y que los mayores, con una salud y una inmunidad más desgastada, y con comorbilidades, están más expuestos al contagio.
Las vacunas en ancianos de residencias han tenido una eficacia del 97% contra las muertes
Naiara Fernández, geriatra y directora asistencial de IMQ Igurco, uno de los principales grupos sociosanitarios del País Vasco, cuenta a DM que entre la población que atienden solo han tenido un caso con la variante india -la delta, según la nueva denominación de la Organización Mundial de la Salud-, pero asintomático. “Seis meses después, estamos viendo una gran protección de las vacunas en los ancianos”.
Un informe sobre la efectividad de las vacunas en residencias de ancianos que acaba de publicar en Euro Surveillance el Grupo de Trabajo para la Vigilancia y Control de la Covid-19 en España indica que las vacunas de ARNm (BioNTech-Pfizer y Moderna) han tenido un 71,4% de eficacia contra la infección, un 88,4% contra las hospitalizaciones y un 97,0% contra las muertes.
Debido a la inmunosenescencia, los niveles de anticuerpos -la protección humoral- son menores en los ancianos, pero no así la protección celular. “Las células B de memoria pueden proporcionar una respuesta capaz de complementar los anticuerpos menguantes con una reacción madurada y que neutraliza las variantes de los virus”, constata en la plataforma de prepublicación BioRxiv un equipo multicéntrico británico tras analizar ancianos contagiados en tres residencias.
Aun así, algunos estudios han detectado la menor fuerza de la inmunidad en personas mayores. Según publica este mes Emerging Infectious Diseases, un grupo multicéntrico alemán ha observado “respuestas retrasadas y reducidas de anticuerpos y células T después de la vacunación con Pfizer-BioNTech en 71 personas de edad avanzada (mediana de 81 años) en comparación con 123 trabajadores sanitarios (mediana de 34 años). Estos datos ponen de relieve que las intervenciones no farmacéuticas contra el coronavirus siguen siendo cruciales y que podrían ser necesarias inmunizaciones adicionales para los ancianos”.
La tercera dosis se va imponiendo en ancianos, trasplantados y en algunos pacientes con cáncer
La opción de una tercera dosis de refuerzo ha cobrado bríos en las últimas semanas, tanto para los ancianos como para otros grupos vulnerables. Marcos López Hoyos, presidente de la Sociedad Española de Inmunología, lo justifica a DM por la respuesta deficitaria de algunos colectivos, como los octogenarios, pacientes en hemodiálisis, trasplantados y algunos grupos con enfermedades autoinmunes o cánceres hematológicos.
Alude en este sentido a un estudio recién publicado en Annals of Internal Medicine en el que un equipo de la Universidad Johns Hopkins, en Baltimore, presenta pruebas de que en trasplantados de órganos sólidos tres dosis de vacuna aumentan sus niveles de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 más que el régimen estándar de dos dosis.
La razón estriba en que los medicamentos inmunosupresores que reciben los trasplantados pueden interferir con la capacidad para producir anticuerpos contra sustancias extrañas, incluidas las vacunas. En estudios previos, habían observado que solo el 17% de los receptores de trasplante produjeron suficientes anticuerpos después de una dosis, nivel que mejoró al 54% después de la segunda inyección, muy por debajo de lo que se ha visto en personas con sistemas inmunológicos sanos.
En el estudio citado, evaluaron a 30 receptores de trasplantes que recibieron una tercera dosis de una de las tres vacunas -Jansen, Moderna o Pfizer/BioNTech- entre el 20 de marzo y el 10 de mayo de 2021. Todos tomaban inmunosupresores para prevenir el rechazo. "Nuestros hallazgos revelaron que un tercio de los participantes que tenían niveles negativos de anticuerpos y todos los que tenían niveles positivos bajos antes del refuerzo aumentaron su respuesta inmune después de una tercera dosis de vacuna", afirma Dorry Segev, director del Grupo de Investigación de Epidemiología en Trasplante de Órganos en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins.
Añade de todos modos que estas personas aún pueden estar en mayor riesgo de infección por el SARS-CoV-2 que la población general que ha sido vacunada. "Por lo tanto, recomendamos que los receptores de trasplantes y otras personas inmunodeprimidas continúen usando mascarillas, manteniendo la distancia física y practicando otras medidas de seguridad".
Para aumentar la inmunidad celular y humoral, parece preferible que la tercera dosis sea heteróloga
The New England Journal of Medicine publica también en su último número otro estudio del Hospital francés de Toulouse en el que confirman en 101 trasplantados su débil respuesta inmune a la vacuna, que fue aumentando con la segunda y la tercera dosis de Pfizer-BioNTech. “Los pacientes que no tenían una respuesta de anticuerpos eran mayores, tenían un mayor grado de inmunosupresión y una tasa de filtración glomerular más baja”.
Sin embargo, otro estudio de este mes en Cancer Cell, del Colegio de Medicina Albert Einstein y del Sistema de Salud Montefiore en Nueva York, cuantifica una seroconversión del 94% en un grupo de 200 pacientes con un amplio espectro de diagnósticos de cáncer, salvo en pacientes con cánceres hematológicos en los que bajó al 85%, con una tasa del 74% en aquellos que habían tenido recientemente trasplantes de médula ósea o células madre.
“A falta de estudios sobre la respuesta de las células de memoria, sí habría que indicar una tercera dosis, y mejor aún si es heteróloga, o sea, distinta a las recibidas, en algunos grupos con protección subóptima”, coincide Marcos Gómez, que también es director científico del Instituto de Investigación Sanitaria Valdecilla, en Santander.
No hay muchos datos aún para definir en qué colectivos o circunstancias habría que inyectar esa tercera dosis. Investigadores del Hospital La Charité y de la Universidad de Berlín publican este mes en Journal of Clinical Investigation un análisis de las respuestas humorales y celulares en receptores de trasplante de riñón después de la segunda vacuna. “A diferencia de los vacunados sanos y de la mayoría de los pacientes en hemodiálisis, sólo 4/39 y 1/39 de los trasplantados mostraron seroconversión IgA e IgG en el día 8 ± 1 después de la inmunización de refuerzo con cambios menores hasta el día 23 ± 5, respectivamente. Aunque la mayoría de los pacientes trasplantados tenían respuestas específicas de células T, las frecuencias eran menores comparadas a los controles y a los pacientes de diálisis”.
Algunos inmunosupresores en trasplantados y enfermos autoinmunes debilitan el efecto de las vacunas
El presidente de los inmunólogos advierte además de que algunos pacientes con cánceres hematológicos pueden resultar menos protegidos por las vacunas debido a los fármacos que reciben, como rituximab, micofenolato, altas dosis de corticoides o inmunoterapias -CAR-T o check point-, que debilitan su inmunidad. “Quizá haya que probar en estos grupos otras vacunas, como la recombinante de Novavax, con una tecnología diferente a las que se están poniendo”, sugiere Carmen Álvarez, inmunóloga y profesora de la Universidad Inernacional de La Rioja (UNIR).
En otras patologías, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la vacunación parece segura y efectiva, según informa este mes en Gastroenterology un equipo de la Universidad de Virginia, en Estados Unidos, tras haber estudiado a 5.500 pacientes.
Pero hay menos consenso en otras enfermedades autoinmunes. El Colegio Americano de Reumatología sugiere por ejemplo discontinuar el tratamiento con metotrexato, inhibidores de la cinasa Janus, abatacept y pulsos intravenosos de ciclofosfamida hasta una semana después de administrada cada dosis de la vacuna, siempre y cuando la enfermedad se encuentre estable. Esta recomendación se basa en los resultados de la respuesta inmunitaria frente a otras vacunas como la de la gripe o neumococo en pacientes con tratamiento inmunosupresor. Sin embargo, otras sociedades científicas, como las de reumatología canadiense y británica, abogan por la no suspensión del tratamiento a la hora de administrar la vacuna contra la covid-19.
En cualquier caso, como aconsejaban en la revista Medicina Clínica Ernesto Cairoli, del Instituto Pasteur en Montevideo, y Gerard Espinosa, del Hospital Clínic de Barcelona, “en el momento de prescribir la vacunación contra la covid-19 en pacientes con enfermedades autoinmunes, hay que tener en cuenta el grado de actividad de su enfermedad y el tipo y la intensidad del tratamiento inmunodepresor utilizado”. Algo parecido ocurre con los pacientes VIH, en los que la medicación influye en el nivel de seroconversión tanto por la infección como por la vacunación.
En el periodo interdosis sigue existiendo riesgo de contagio
Asediado por las vacunas, el SARS-CoV-2 no deja de buscar resquicios por los que atacar y expandirse. En el número de este mes de la revista Vaccine, un equipo del Hospital Universitario de Fráncfort, en Alemania, alerta del riesgo de infección entre los recién vacunados: de los 1.306 sanitarios del hospital que habían recibido una primera dosis de la vacuna BioNTech-Pfizer para el 18 de enero de 2021, siete dieron positivo al coronavirus, el 35% de los 20 empleados del hospital que dieron positivo en ese período.
El análisis sugiere que algunos pueden haber estado ya en el período de incubación cuando recibieron la vacuna, pero otros probablemente se infectaron poco después de recibir la primera dosis. “Entre las dos dosis, la vacunación es aproximadamente un 52% efectiva en la prevención de la enfermedad sintomática”. No es extraño que, “cansados de un año de pandemia, los recientemente vacunados puedan haber mostrado un comportamiento menos defensivo hacia la infección después de la primera dosis, asumiendo falsamente que ya están protegidos”.
“Nos inquietamos por que estas vacunas no nos protejan por completo -afirma Carmen Álvarez-, pues nos han hablado de unas eficacias del 90-95% con las vacunas de ARNm, algo insólito si pensamos, por ejemplo, que las vacunas anuales contra la gripe registran una eficacia del 40-60%”. Y así, el que la vacuna de CureVac solo haya dado una eficacia del 46% se considera un fracaso.
Las vacunas de virus inactivados son mucho menos eficaces que las de ARNm y de vectores virales
Esas diferencias entre vacunas son también motivo de preocupación, desigualdades y resistencias. Hace diez días la agencia Reuters informaba de que en Indonesia medio millar de sanitarios se habían contagiado a pesar de estar vacunados, con varias docenas hospitalizados, y al menos seis habían fallecido. La mayoría había recibido la vacuna china Sinovac, de virus inactivado, cuya eficacia ronda el 50%. Ha sido también muy utilizada en Chile, donde a pesar de una elevada tasa de vacunación sigue registrando brotes preocupantes.
Una curiosa comparación entre la situación de Baréin y Qatar que publica este mes en International Journal of Infectious Diseases un equipo de la Universidad Sultan Qaboos, de Omán, desvela la distinta eficacia de las vacunas. Con casi el 60% de la población vacunada en ambos países del Golfo Pérsico, Baréin está sufriendo un repunte de casos frente a la estabilidad de Qatar. El motivo radica en las vacunas utilizadas: en Baréin se ha utilizado mayoritariamente la vacuna china de Sinopharm, de virus inactivado y con adyuvante de aluminio, y en Qatar las de ARNm de Pfizer y Moderna.
Marcos Gómez explica que por lo general las vacunas aprobadas están respondiendo bien a todas las variantes, si bien en algunos casos pueden no desplegar la máxima protección, pero sí la suficiente para evitar hospitalizaciones y muertes.
Un experimento del Centro de Vacunas Langone de la Universidad de Nueva York que se publica este mes en mBio ha concluido que el suero de convalecientes neutralizaba seis variantes insertadas en pseudotipos de virus, con solo una pequeña pérdida de títulos. Asimismo, la vacunación con Pfizer-BioNTech funcionó contra la mayoría de las variantes, si bien neutralizó la variante sudafricana y la brasileña con unos tres veces menos títulos de anticuerpos, efecto atribuible a la mutación E484K.
Sin embargo, el microbiólogo Nathaniel Landau, coautor del ensayo, dijo que eso no debe ser motivo de preocupación. "Los anticuerpos de la vacuna son muy potentes, e incluso si pierdes esa cantidad, todavía quedan muchos para neutralizar el virus. Creemos que los hallazgos muestran que las vacunas seguirán siendo protectoras contra las variantes que probamos".
Aunque con menos cantidad de anticuerpos, las vacunas siguen protegiendo contra la variante india
La mayor transmisibilidad de la variante india, la delta, dos veces más que la original cepa de Wuhan, y que por eso puede acabar imponiéndose a la dominante británica, es ahora la gran preocupación mundial.
Aun así, dos dosis de vacuna protegen por ahora de su contagio, según acaba de publicar en The Lancet un equipo del Servicio de Salud Pública de Escocia. Analizaron 19.543 casos comunitarios y 377 hospitalizaciones entre 5,4 millones de escoceses; 7.723 casos y 134 hospitalizados tenían la variante delta. Ajustando por edad y comorbilidades, esa variante duplicó el riesgo de hospitalización, pero las vacunas redujeron ese riesgo. "Dos dosis de la vacuna o una dosis después de 28 días reducen el riesgo de hospitalización en un 70%".
Dos semanas después de la segunda dosis, la vacuna de Pfizer-BioNTech confería una protección del 79% contra la variante delta, en comparación con el 92% contra la variante alfa, la británica. Con la vacuna de Oxford-AstraZeneca hubo un 60% de protección contra la delta frente al 73% en la variante alfa.
Y otro estudio en Nature de comienzos de este mes, a cargo del Centro Médico Beth Israel Deaconess, confirmaba que la vacuna de Janssen (Ad26.COV2.S) confería protección contra el virus original chino (WA1/2020) y contra las variantes identificadas en Sudáfrica, Reino Unido, Brasil y California. “El virus va a seguir mutando -advierte Carmen Álvarez- y no vamos a vencerlo hasta que la mayor parte del mundo esté vacunado”.
No hay que lanzar las campanas al vuelo hasta que no esté vacunado el 70%-80% de la población
Sobre su trayectoria mutacional sigue sin haber demasiado consenso. Un equipo de matemáticos de la Universidad de Warwick, en Reino Unido, prepublica en medRxiv un escenario en el que una variante con una ventaja sustancial de transmisión sobre las otras o la capacidad de evadir la inmunidad derivada de la vacuna pueda generar una ola de infecciones y hospitalizaciones comparable a la observada en el pasado invierno 2020-21. “Además, una variante que sea menos transmisible, pero que muestre un escape inmune parcial, podría provocar una ola infecciosa que no se revelaría hasta que las medidas de control se relajen aún más”.
Algo así se ha producido en áreas densamente pobladas con medidas de protección insuficientes, como India y Manaos, en Brasil; en ellas el virus se propaga libremente, aumentando así la probabilidad de generar mutantes de escape. La evolución natural selecciona a los mutantes que se multiplican de manera más eficiente sin eliminar al huésped, facilitando así su propagación. Por el contrario, la circulación de virus de alta virulencia y letalidad (Ébola, hantavirus) que eliminan al huésped permanece limitada a ciertas áreas geográficas, sin mayor diseminación.
En cualquier caso, y con todas estas salvedades, los expertos aconsejan una prudente desescalada, “sobre todo en las vulnerables residencias”, dice Naiara Fernández, “tan olvidadas y tan afectadas por la pandemia”. Y Carmen Álvarez insiste en que “hay que aprender de lo mal que lo hicimos el verano pasado; no podemos volver a cometer los mismos errores”. Y no lanzar las campanas al vuelo hasta lograr ese 70-80% de inmunizados, lo que supone entre otras tareas localizar colectivos que están fuera del radar sanitario y convencer a los antivacunas, teóricos o prácticos, de que su negativa puede hacer que el virus continúe su trágica evolución.
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