La Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (Sefap) ha creado un método en cuatro pasos que ayuda a llevar a cabo de forma ordenada y estructurada la laboriosa e importante labor de la revisión de la medicación, pensando sobre todo en el paciente crónico, complejo y frágil.
Este método ha sido recogido en el documento Posicionamiento Sefap en la revisión de la medicación centrada en la persona, en el que se define qué es la revisión de la medicación; se justifica por qué hay que realizarla focalizándola en el paciente; por qué es especialmente importante llevarla a cabo en los pacientes mayores, polimedicados y frágiles, y cómo aplicar un método, basado en cuatro etapas.
Ester Amado Guirado, una de las coordinadoras del texto, argumenta a este medio que la revisión de la medicación centrada en el paciente busca lograr un mejor uso de los medicamentos, armonizando los objetivos terapéuticos y asistenciales del paciente. Para ello, es imprescindible, según la experta, la participación de todos los integrantes del equipo asistencial de AP, que son los médicos y farmacéuticos de AP, los enfermeros y, en ocasiones, el trabajador social. "En la revisión de la medicación siempre hablamos del equipo multidisciplinar y de una valoración multidimensional, en la que hay que tener en cuenta la situación social del paciente: si tiene medios o no, si va a necesitar ayuda... Al final, todo esto va a influir en su salud y va a formar parte de su plan terapéutico", argumenta.
Según se recoge en el documento, la revisión de la medicación centrada en la persona se define como un "examen crítico y estructurado del régimen terapéutico de un paciente, con el fin de optimizar su impacto sobre la salud y minimizar los riesgos asociados a la polimedicación".
Pero, ¿cómo y cuándo se debe llevar a cabo? Para el cuándo, Sefap propone hacer una revisión de la medicación como mínimo una vez al año, "de acuerdo con la evolución de la enfermedad y la respuesta de la persona al tratamiento, de forma conjunta con el paciente o bien buscando su consentimiento". Además, "debe ser personalizada y focalizada en sus necesidades".
Respondiendo al cómo, el grupo de Ester Amado ha desarrollado una metodología que se estructura en cuatro etapas: valoración centrada en la persona, en los problemas de salud, en el medicamento y, por último, se propone un plan farmacológico individualizado.
"Este método es muy útil para los médicos de AP -asegura Bueno-. Lo que hemos hecho, en el fondo, es adaptar un método a la manera de trabajar que ellos tienen para que les sea muy fácil hacer la revisión de la medicación. Además, es una metodología para que el farmacéutico pueda hacer propuestas y de soporte al médico y para que el médico también pueda hacerlo y nos consulte. Lo que nosotros buscamos es centrarnos en el paciente, no en el médico ni en el farmacéutico; queremos hacer propuestas para mejorar el uso del medicamento y para adecuar el plan terapéutico del paciente a sus necesidades y a su situación clínica".
Diagnóstico situacional
Pero antes de llevar a cabo las cuatro etapas de la revisión de la medicación centrada en el paciente, Sefap propone realizar previamente un diagnóstico situacional, que es "una valoración multidimensional integral y evolutiva a lo largo del tiempo de las dimensiones clínica, funcional, mental y social de la persona". Por tanto, la valoración multidimensional, -añade el texto- "consiste en detectar y cuantificar la funcionalidad, problemas, necesidades y capacidades de la persona en las diferentes dimensiones", lo que "permitirá elaborar una estrategia de intervención, de abordaje y seguimiento continuo a lo largo del tiempo, con el objetivo de conseguir el máximo grado de independencia y calidad de vida de la persona". Además, facilita conocer el grado de fragilidad asociado a la persona.
En este punto, la farmacéutica recuerda que la herramienta más ampliamente validada en la práctica clínica es la valoración integral geriátrica (VIG) y, complementariamente, se han desarrollado diferentes índices de fragilidad (IF) que permiten obtener el grado de vulnerabilidad como una variable continua.
Según Amado, "como farmacéuticos debemos saber interpretar los datos clínicos, promover que se haga una valoración multidimensional (como la geriátrica integral) y alinear los objetivos terapéuticos con los asistenciales del paciente". Y añade: "En la única etapa en la que el farmacéutico solo puede interpretar es en el diagnóstico situacional, pues la valoración geriátrica integral no la hará él; eso sí, el farmacéutico tiene que conocer todas las pruebas y escalas que se utilizan para esta valoración; es más, a través de los índices de fragilidad, puede cuantificar y ver qué grado presenta el paciente y armonizar los objetivos terapéuticos con los asistenciales".
Cuatro etapas
En la primera etapa, valoración centrada en la persona, se establece el objetivo terapéutico para lo cual es necesario “un trabajo de cooperación entre los profesionales del equipo multidisciplinar y el paciente que promueva la toma de decisiones compartida”.
Ese objetivo terapéutico debe estar alineado con el objetivo asistencial del paciente, que en el documento de posicionamiento, se agrupan en tres: mejora de la supervivencia, "que puede plantearse para la población sana y en pacientes con patología crónica no evolucionada"; mejora o mantenimiento de la funcionalidad, "que se planteará en los pacientes crónicos complejos y pacientes con fragilidad estable", y mejora del bienestar y calidad de vida, que "irá dirigido a los pacientes con un pronóstico de vida limitado y/o necesidades paliativas".
"Si tenemos un paciente muy frágil -ejemplifica la farmacéutica de AP- qué sentido tiene hacer prevención primaria con algunos medicamentos cuando los futuros beneficios ya no los puede tener porque su periodo de tiempo de vida es más corto. Los objetivos de la hemoglobina glicosilada tampoco van a ser los mismos en un paciente muy frágil y muy anciano que en uno joven; lo mismo ocurre con los efectos adversos, tampoco son los mismos ni los ajustes de dosis...".
La segunda etapa se centra en la valoración de los problemas de salud, que supone identificar y jerarquizarlos, asociar los medicamentos a cada problema de salud y clasificar cada fármaco.
Los autores del documento insisten en que "en la jerarquización de los problemas de salud hay que incluir siempre los que prioriza el paciente y se han de alinear con los del equipo asistencial". Además, afirman que la jerarquía de los problemas de salud establecida entre el equipo asistencial y el paciente "ha de ser la guía que indique las prioridades para el inicio de los cambios derivados de la revisión de la medicación".
Otro mensaje que lanzan: "Sistematizar la clasificación de los fármacos según objetivos de prescripción facilita visualizar la posibilidad de deprescripción y disminuir la complejidad terapéutica del plan farmacológico".
La tercera etapa, valoración centrada en el medicamento, implica el análisis de cada uno de los fármacos del plan fármacoterapéutico, según el algoritmo Sefap, que incluye cuatro dimensiones: necesidad (¿Hay un problema de salud que debería ser tratado con un medicamento y no lo está? ¿La indicación que originó la prescripción sigue presente?), efectividad (¿Es una opción recomendable y eficaz según la evidencia y las guías de práctica clínica? ¿Está siendo efectivo para el objetivo terapéutico planteado?), adecuación (¿Es apropiado y conveniente dadas las características del paciente? ¿La forma farmacéutica, dosis, pauta y duración del tratamiento son adecuadas?) y seguridad (¿Hay duplicidad o contraindicación? ¿Se ha producido o hay riesgo de interacción que debe controlarse o prevenirse? ¿Se ha producido o hay riesgo de reacción adversa (RAM) que se debe controlar o prevenir? ¿Hay indicios claros de cascada farmacológica?).
El método para la revisión de la medicación se cierra con la propuesta de un plan farmacológico individualizado, que "el médico no sólo ha de comunicar al paciente, sino que también debe buscar su acuerdo y promover su implicación en la toma de decisiones", dice Sefap.
En ese sentido, según se estipula en el documento, esos cambios se han de pactar previamente con el paciente, se han de iniciar progresivamente, según la jerarquización de las patologías, uno a uno, y respetando los tiempos del paciente. Asimismo, se deben explicar al paciente de manera clara, reforzando los beneficios que se esperan de los cambios de la medicación.
Puesta en marcha
Bueno reconoce que, aunque "al principio parece muy largo", "estos procesos luego se interiorizan cuando ya tienes experiencia. Además, se explica por pasos o etapas para hacerlo más fácil a la hora de transmitir y nos sirve para hacer pedagogía entre los médicos para llevar a cabo esta revisión de la medicación conjuntamente". Y es que, a su juicio, esta metodología les acerca mucho al médico de AP, al que pueden "dar mucho soporte en este proceso".
Trabajar de esta forma tiene otras ventajas y es que "desburocratiza muchísimo el trabajo del médico y a los farmacéuticos de AP les hace crecer en el ámbito de la clínica y la atención al paciente", defiende Bueno.
La experta también reconoce que existe algún que otro obstáculo a la hora de implantar y generalizar esta metodología: uno es el tiempo, pues, en su opinión, es un proceso que exige dedicárselo, y otro, que farmacéuticos de AP hay pocos. "Para hacer bien este trabajo -prosigue- tendremos que crecer paulatinamente y estar integrados en los equipos asistenciales. De entrada, tendremos que priorizar a pacientes, por ejemplo, primero coger a aquellos con mayor complejidad clínica".
A esto hay que añadir que haría falta que "los farmacéuticos de AP tuvieran un espacio bien definido en las historias clínicas, donde poder hacer sus propuestas, igual que hacen los médicos y las enfermeras, aunque esto no está bien trabajado en todas las comunidades. Hay que evolucionar y no quedarse estancados en cómo hacíamos las cosas hace treinta años".
Banco de casos
Una de las joyas de la corona del trabajo realizado por Sefap sobre revisión de la medicación es el Banco de casos, en el que, como indica Bueno, se explican cómo se ha aplicado la metodología propuesta con pacientes reales "y se razona por qué se tomaron determinadas decisiones y no otras y cómo se ha priorizado".
También explica que cada caso va acompañado del material de apoyo necesario para que el farmacéutico de AP realice las sesiones a los profesionales de sus equipos (relato del caso resuelto, power point del caso, preguntas tipo test de refuerzo y bibliografía).
De momento, tienen nueve casos y el banco se irá ampliando a medida que se añadan otros nuevos y se actualicen los que ya están disponibles en este momento en la web de Sefap. Esos nueve casos son: paciente con enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC) y multimorbilidad; con cardiopatía isquémica y multimorbilidad; insuficiencia cardiaca y multimorbilidad; dolor no oncológico y multimorbilidad; demencia inicial y multimorbilidad; demencia avanzada y multimorbilidad; fragilidad avanzada; diabetes evolucionada y multimorbilidad, y paciente en situación de últimos días.
Antecedentes
Este trabajo realizado por Sefac es el fruto de un camino que comenzó a andarse allá por el año 2012, cuando impulsó la formación clínica de sus asociados en este ámbito a través de las Aulas FAP.
También publicó el libro Elementos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico: información al paciente, conciliación, revisión y adherencia, en el que se recopilan y sistematizan los métodos de trabajo de aquellos procesos que resultan claves a la hora de mejorar los resultados clínicos de la terapéutica con medicamentos en los pacientes crónicos.
Más tarde, en el 2013, se realizaron cambios en la metodología del proceso de revisión de la medicación, consistentes en incorporar los conceptos relativos a la jerarquización de los problemas de salud, a la asociación de los diagnósticos a los tratamientos y a establecer el objetivo terapéutico para cada tratamiento, teniendo en cuenta la edad y las expectativas de vida del paciente como pasos previos a la aplicación del algoritmo de revisión recogido en el libro.
Y en 2018 constituyó el grupo de trabajo Revisión de la medicación, responsable del documento de posicionamiento y de nutrir el banco de casos.
Asimismo, en 2019 se realizó una encuesta a todos los farmacéuticos de AP para conocer el grado de implementación del proceso de revisión y la metodología empleada por nuestro colectivo en las distintas comunidades autónomas. Según esta encuesta, el 88,7% de los farmacéuticos de AP aseguran que la revisión de la medicación está incluida en su actividad profesional habitual y que, mayoritariamente, se aplica en pacientes con cronicidad compleja, frágiles y/o en situación de final de vida.
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