La Dra. Gloria Cánovas, endocrinóloga del Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid) asegura que existe una situación muy mejorable en el control de la glucemia en pacientes con diabetes en España, un hecho que tiene repercusiones importantes en la salud de estos pacientes y que para revertirla sería necesario aumentar la adherencia a los tratamientos prescritos.
PREGUNTA. ¿Cuál es la situación actual del control de la diabetes en España?
RESPUESTA. Para empezar, no sabemos exactamente cuántos pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) hay en nuestro país, porque no existe un registro de pacientes, aunque hay intención de crearlo. Se estima que un 0,2% de la población tiene diabetes, lo que supone unos 90.000 pacientes. En cuanto al grado de control de estos pacientes, el estudio SED1 llevado a cabo por la Sociedad Española de Diabetes (SED) en el que han participado 647 pacientes de 75 hospitales de España, revela que solo en torno al 30% de los pacientes tenía la HbA1c por debajo del 7%. Es decir, una situación muy mejorable, aunque es similar a lo que ocurre en otros países occidentales.
P. Y este mal control que comenta que existe, ¿qué implicaciones puede tener desde el punto de vista clínico para estos pacientes?
R. Ya sabemos desde hace años que una persona con DM1 mal controlada vivirá menos y vivirá peor, porque aparecen las complicaciones crónicas. Y por eso es tan importante que todos nos esforcemos para que el control de la diabetes y, por ende, la prevención de las complicaciones asociadas siga mejorando.
P. ¿Qué nos impide conseguir un mejor control?
R. La diabetes es una enfermedad que conlleva un esfuerzo tremendo para el paciente: cada vez que come tiene que medir los hidratos de carbono de la comida, debe tener en cuenta el ejercicio físico, calcular la dosis de insulina que precisa y administrarla antes de cada comida… son muchísimas variables todos los días, varias veces al día. Es difícil cumplir todas las indicaciones que damos y aprender todo lo que necesita para manejar una diabetes tipo 1. Los pacientes necesitan muchísima educación y necesitamos poderles dar todas las herramientas posibles para facilitar su control.
P. ¿Cómo de importante es la adherencia al tratamiento para para conseguir un buen control?
R. Si no hay una adecuada adherencia al tratamiento no hay control porque las personas con diabetes tipo 1 no producen insulina. Deben por tanto administrarse insulina sin olvidarse de la basal ni de los bolos antes de cada comida. Son, por tanto, 4-5 inyecciones de insulina de media al día. No es raro que alguna de esas dosis se olvide o se evite por tener miedo a tener luego una hipoglucemia.
P. ¿Hay diferencias en los olvidos entre basal y bolo?
R. Sabemos que se olvidan de los dos tipos. Los endocrinos pensábamos antes que era más frecuente olvidar los bolos, pero los estudios dicen que los bolos se olvidan 1 vez de cada 4 pero que la basal se puede olvidar hasta en un 36%. En ese mismo estudio de Munshi MN, et al. 2019 se mide la diferencia de glucemia entre los que más se olvidan y los que menos se olvidan y la diferencia en HbA1c es del 0,9%. Olvidar la insulina está asociado con más variabilidad, menos tiempo en rango (TIR, por sus siglas en inglés), más hipoglucemias y más tardías y unas hemoglobinas glicosiladas más altas.
P. ¿Qué herramientas podemos utilizar para mejorar la adherencia al tratamiento?
R. Los sensores de glucosa son muy útiles porque detectan subidas de la glucemia y te permite valorar con el paciente si ahí hubo un olvido. Pero las herramientas que tenemos ahora solo nos sirven para sospechar que ha habido olvidos. A veces el paciente prefiere no ponerse un bolo que ha olvidado por miedo a la hipoglucemia y le da reparo admitirlo, o se le olvidó una administración y no recuerda en la consulta si realmente fue un olvido o no. Nos falta muchísima información. Necesitamos un registro fiable para que el paciente puede comprobar si se ha olvidado una dosis de insulina, concienciarse mejor, y tener toda la información de cara a las consultas. Ahora mismo que no disponemos de esta tecnología estamos tomando las decisiones con una información que igual no es del todo fiable.
Otro dato fundamental es el momento en el que se administra el bolo, y eso tampoco lo tenemos controlado ahora mismo. No es igual administrarlo antes de las comidas, como debemos hacerlo, que durante la comida o después, porque si el bolo de insulina lo administramos durante la comida o despues el paciente va a tener más hiperglucemia y más riesgo de hipoglucemia.
Además, poder compartir esa información con el paciente ayudaría a mostrar a los pacientes cómo se ha comportado su nivel de azúcar dependiendo del momento de la dosis para que comprenda la importancia de todo ello. Sobre este tema también se han realizado estudios que concluyeron que administrar los bolos antes de la comida aumenta hasta 2 horas el tiempo en rango al día y reduce el riesgo de hipoglucemias.
P. Teniendo en cuenta todo lo anterior, ¿diría que les lleva mucho tiempo de conversación con el paciente solo intentar conseguir la información necesaria sobre su adherencia y su hábito de tratamiento?
R. Efectivamente. Lleva tiempo realizar la descarga de los sensores y comentar con ellos qué ocurrió en cada momento. Tiempo que se descuenta de otros aspectos que se podrían abordar en cada visita
Los sensores actualmente tienen la opción de que el paciente activamente, de forma manual, apunte cuándo y cuánta dosis se ha administrado. Sin embargo, este es un esfuerzo adicional a todo el esfuerzo que ya tienen que hacer el paciente, y en la práctica vemos que son pocos los pacientes que lo realizan, y los que lo hacen son los que están más concienciados y tienen una mejor adherencia.
Referencias:
Gómez-Peralta F, et al. Características clínicas y manejo de la diabetes tipo 1 en España. Estudio SED1 Endocrinología, Diabetes y Nutrición 2021; 68(9):642-653
Munshi MN, et al. Nonadherence to Insulin Therapy Detected by Bluetooth-Enabled Pen Cap Is Associated With Poor Glycemic Control Diabetes Care 2019;42(6):1129–1131.
Ekberg NR, et al. The Association between Missed Basal Insulin Injections and Glycemic Control in Adults with Type 1 Diabetes Mellitus. Diabetes 2021;70(Supplement_1):727-P.
Gomes MB et al. Adherence to insulin therapeutic regimens in patients with type 1 diabetes. A nationwide survey in Brazil. Diabetes Res Clin Pract. 2016;120:47-55
William V. et al. Understanding bolus insulin dose timing: the characteristics and experiences of people with diabetes who take bolus insulin. Current medical research and opinion, 2017;33(4): 639-645.
Adolfsson P, et al. Improved Glycemic Control Observed in Children with Type 1 Diabetes Following the Introduction of Smart Insulin Pens: A Real-World Study. Diabetes Ther 2022;13:43–56
Adolfsson P, et al. Increased time in range and fewer missed bolus injections after introduction of a smart connected insulin pen. Diabetes Technology and Therapeutics. Diabetes Technol Ther 2020; 22(10):709-718.
Edwards S, et al. Use of Connected Pen as a Diagnostic Tool to Evaluate Missed Bolus Dosing Behavior in People with Type 1 and Type 2 Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2022;24(1):61-66
Steenkamp D, et al. Adherence and Persistence to Insulin Therapy in People with Diabetes: Impact of Connected Insulin Pen Delivery Ecosystem. J Diabetes Sci Technol. 2021; 1932296821997923. [online ahead of print]
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