Alrededor del 25% de los hombres de más de 55 años presenta algún tipo de afección prostática, cifra que alcanza el 50% a los 70 años.
Los expertos Manuel Esteban, José Luis Álvarez-Ossorio y Miguel Rodrigo repasan los aspectos relevantes y establecen unas pautas para prevenir y combatir cualquier enfermedad relacionada con la próstata.
Para Manuel Esteban, presidente de la Asociación Española de Urología y Jefe de Servicio de Urología del Hospital de Parapléjicos de Toledo, “el estereotipo de la mal entendida masculinidad facilita conductas nocivas para la salud y permite que un porcentaje importante de los varones rehúse acudir al médico, reforzando negativamente la visión de su salud”. El doctor Esteban señala al cáncer de próstata como el más frecuente entre los hombres, estimándose más de 35.000 nuevos casos en el año 2020 en España. “Es el responsable del tercer mayor número de fallecimientos por cáncer en el varón con casi 6.000 defunciones al año. El cáncer de próstata se presenta a partir de los 55-60 años y es en esta fase inicial localizada cuando se logra la curación de la enfermedad”, añade el experto.
Hay cuestiones ineludibles como cuál es la edad recomendable para ir a la consulta del urólogo o cuáles son los estudios básicos para hacer unos buenos cribados. José Luis Álvarez-Ossorio, Vocal de Actividades Científicas de la Asociación Española de Urología y Jefe de la Unidad de Urología del Hospital Virgen del Mar, establece unos criterios básicos. “Siempre que hablemos de pacientes asintomáticos, las guías europeas recomiendan determinar el PSA en pacientes de más de 50 años y a partir de los 45 si existen antecedentes familiares o en la raza afroamericana. Otra opción es realizar una primera determinación a los 40 años, y, si el PSA es mayor de 1ng/ml, realizar controles cada 2 años. La recomendación es diferente si existe sintomatología miccional (chorro fino, débil o entrecortado, goteo postmiccional intenso, alta frecuencia miccional diurna o nocturna). En estos casos, siempre que el médico de Atención Primaria haya descartado y tratado causas comunes y banales de esta sintomatología, sería recomendable una valoración urológica independientemente de la edad”.
“El estereotipo de la mal entendida masculinidad facilita conductas nocivas para la salud y permite que un porcentaje importante de los varones rehúse acudir al médico”
La prevención es otro de los elementos determinantes. Miguel Rodrigo, Coordinador Nacional del grupo uro-oncológico y Jefe de Servicio de Urología del Hospital Universitario de Castellón, comenta que “no existen recomendaciones dietéticas ni medidas específicas evidentes para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de próstata. Llevar una vida sana, eliminando de la dieta productos y hábitos no saludables, siempre protege a nuestro organismo”.
El experto Álvarez-Ossorio destaca tres elementos de riesgo para el cáncer de próstata: la edad del paciente, el origen étnico y la predisposición genética. Sin embargo, señala que en la patología benigna de próstata, “no existen unos factores de riesgo concretos sobre los que podamos actuar para impedir su aparición. Sí se ha demostrado, en pacientes asintomáticos o con síntomas leves, que se puede prevenir o retrasar su aparición realizando cambios del estilo de vida y reforzando las medidas higiénico-dietéticas”.
Los valores del PSA siguen siendo importantes para la detección del cáncer de próstata. Los especialistas coinciden en que el tacto rectal (TR) y los valores de PSA son fundamentales en la detección del cáncer de próstata. Si tras el TR y la determinación de PSA hay una alta sospecha de cáncer de próstata el diagnóstico definitivo se obtendrá mediante el estudio de muestras tomadas mediante la biopsia de próstata. Existen pruebas de imagen, como la Resonacia Nuclear Magnética Multiparamétrica, que pueden mejorar la calidad de la biopsia si se realiza previamente, pero no se trata de una prueba diagnóstica por sí sola, siempre es necesaria la confirmación histológica. En la actualidad, no existe un valor umbral universalmente aceptado para el diagnóstico de CaP, aunque a menudo se utilizan valores normales < 3,5-4 ng/mL. Aún así, los expertos advierten sobre el problema de encontrar falsos positivos y dan algunas pautas para corregir este riesgo. Su mayor limitación es la falta de especificidad tumoral puesto que puede estar elevado en la Hipertrofia Benigna de Próstata (HBP), la prostatitis y otras afecciones no malignas. Para disminuir falsos positivos, en pacientes con PSA entre 4 y 10, se emplea el cociente de PSA libre (PSA libre/PSA total) considerándose sugestivo de benignidad > 0.2; o la densidad de PSA (PSA/volumen prostático), siendo más probable la posibilidad de tener CaP significativo cuanto mayor sea. En la actualidad se están desarrollando nuevos marcadores detectables en suero u orina con el fin de aumentar la especificidad y disminuir los falsos positivos.
“En HBP es importante hacer un adecuado diagnóstico de la patología causante de estos síntomas, ya que pueden ser confundidos con otras patologías”
También es importante saber cuándo el médico de atención primaria o el urólogo del centro de salud deben derivar a los pacientes al urólogo hospitalario. El doctor Álvarez-Ossorio establece algunos criterios. “Pacientes de más de 50 años, o entre 45 y 50 años en caso de pacientes de riesgo (afroamericanos, antecedentes familiares, PSA >1 a los 40 años o PSA>2 a los 50), que en el cribado de PSA tengan 2 valores de PSA >4 separados de 6 a 8 semanas y no concurrentes con infección del tracto urinario o manipulación de la vía urinaria”.
José Manuel Rodrigo destaca que “la existencia de un nódulo indurado palpable en la próstata durante la exploración rectal ya constituye por sí mismo un criterio para derivación preferente al urólogo y realización de biopsia prostática independientemente del valor de PSA”.
Por su parte, Manuel Esteban señala las capacidades hospitalarias a la hora de enfrentarse a una patología. “La urología realiza el diagnóstico mediante resonancia multiparamétrica y marcadores moleculares que permiten detectar el cáncer insignificante que debe vigilarse y el significativo que será tratado. Actualmente los servicios de Urología están dotados de unidades de hospitalización, quirófanos especializados, salas de litotricia y hospitales de día y oncológicos conexionados. Ello refuerza el confort, garantiza la atención sin demoras y la resolución temprana de toxicidades y otras patologías, suponiendo un punto de vista diferente, ya que organiza el cáncer urológico sin estar mezclado con otras patologías ni tipos de tumores”. Para este urólogo, “la toma de decisiones siempre se realizará en un comité multidisciplinar formado por distintas especialidades”.
Otra cuestión que preocupa son los efectos secundarios que provoca la cirugía en el cáncer de próstata como son la incontinencia e impotencia.
En opinión del doctor Esteban, “las técnicas quirúrgicas avanzadas como la cirugía robótica, laparoscópica, así como la radioterapia, con un perfil escaso de toxicidad, redundan en calidad de vida además de prolongarla”.
El especialista Álvarez-Ossorio destaca que “a partir de 1990, la prostatectomía radical laparoscópica sustituye a la abierta como procedimiento quirúrgico estándar para el cáncer de próstata localizado ya que reduce el dolor, sangrado y morbilidad postoperatoria y permite una recuperación más rápida. La Prostatectomía Radical Asistida por Robot (PRAR) se introduce en la década de 2000, incrementando la precisión, seguridad y resultados oncológicos y funcionales en incontinencia y pérdida de función eréctil”.
Miguel Rodrígo precisa aún más lo que estas técnicas aportan a la hora de mitigar los problemas señalados. “La perfecta visualización de los tejidos y órganos durante la cirugía laparoscópica, mediante cámaras de videoendoscopia y monitores de alta definición y tecnología 3D, ha conseguido que los urólogos seamos capaces de quitar la próstata enferma respetando estructuras vasculares y nerviosas que se encuentran íntimamente adheridas. Gracias a estos avances tanto la incontinencia urinaria como la disfunción eréctil son cada vez menos prevalentes”.
Sobre la Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP), los tres especialistas coinciden en que el tratamiento de los síntomas de esta patología debe individualizarse. Lo más importante es conocer la gravedad o intensidad de los síntomas para poder recomendar desde unas medidas higiénico-dietéticas con consejos sobre estilo de vida en los casos más leves, hasta un tratamiento farmacológico combinado. Otros criterios a la hora de elegir un tratamiento van a ser el tamaño de la próstata, los valores de PSA y la existencia de síntomas de vaciado, de llenado o ambos a la vez. Es importante hacer un adecuado diagnóstico de la enfermedad, ya que pueden ser confundidos con otras patologías como vejiga hiperactiva, detrusor hipoactivo, poliuria nocturna, infección del tracto urinario inferior, estenosis uretral, disfunción neurológica vesical, tumor vesical, litiasis… Actualmente existen numerosos fármacos bloqueantes (Doxazosina, Terazosina, Alfuzosina, Tamsulosina, Silodosina) e Inhibidores 5 reductasa (5-ARI) (Dutasteride, Finasteride). Ambas familias farmacológicas pueden ser combinadas con una eficacia muy adecuados. Uno de los tratamientos más recientes disponibles son los β3 agonistas adrenérgicos (Mirabegrón), cuya función es la estimulación de la relajación del detrusor.
En cuanto a los tratamientos más adecuados para el cáncer de próstata, Miguel Rodrigo destaca que es en esta patología avanzada y metastásica donde se están produciendo los avances más notables. “Aquí el urólogo puede ofrecer a los pacientes unas opciones terapéuticas novedosas que van a prolongarles la vida sin ver mermada su calidad, y alivian la sintomatología dolorosa que muchos de ellos padecen debido a la existencia de metástasis en los huesos”.
“Mediante monitores de alta definición y tecnología 3D ahora podemos extraer la próstata enferma respetando estructuras vasculares y nerviosas Gracias a estos avances tanto la incontinencia urinaria como la disfunción eréctil son cada vez menos prevalentes”.
Los doctores Esteban, Rodrigo y Álvarez Ossorio coinciden en el tratamiento farmacológico para el tratamiento del cáncer de próstata metastásico en las fases finales de la enfermedad, cuando el cáncer de próstata ya no responde a la castración (conocido como “cáncer de próstata resistente a la castración”). También se han incorporado nuevas moléculas que han demostrado prolongar la vida de nuestros pacientes. La Enzalutamida, Apalutamida y Darolutamida han demostrado su capacidad para retrasar la aparición de metástasis un total de 24 meses en este grupo de pacientes, y este mismo año se han registrado datos de supervivencia consiguiendo prolongar la vida alrededor de 1 año. Estas cifras son muy esperanzadoras para los enfermos, quienes van a tener la posibilidad de recibir tratamientos en la propia consulta del urólogo, quien lleva el seguimiento desde que fueron diagnosticados.
Manuel Esteban señala que a pesar de los buenos resultados de estos fármacos “la tendencia va hacia nuevos tratamientos como la inmunoterapia y las terapias diana, que harán en unos casos medicina de precisión y en otros personalizada”.
Pero hay otras patologías relacionadas con la próstata que los expertos destacan y que hay que tener en cuenta. La prostatitis aguda o crónica bacteriana y el síndrome de la próstata dolorosa son enfermedades que requieren de un diagnóstico diferencial, ya que pueden confundirse. Para el urólogo Álvarez Ossorio, “el patógeno más frecuente en la prostatitis aguda bacteriana es E. Coli. La clínica consiste en síntomas de vaciado de aparición brusca, asociados a dolor perineal que al paciente le cuesta describir o localizar, así como fiebre y deterioro del estado general. El síndrome de la próstata dolorosa se caracteriza por una aflicción sin explicación etiológica”.
Cáncer de próstata familiar y mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2
Aquellos varones con un familiar de primer grado afecto de cáncer de próstata tienen un mayor riesgo de presentarlo, sobre todo si se trata del padre, de un hermano o de dos hermanos que padezcan o hayan padecido la enfermedad. Además de los antecedentes familiares se han descubierto mutaciones en la línea germinal, las cuales afectan a genes de reparación del ADN, favoreciendo la predisposición al desarrollo de cáncer de próstata. Las mutaciones más frecuentemente encontradas tienen lugar en los genes BRCA2, ATM, CHEK2, BRCA1 y PALB2, por orden de frecuencia. Las mutaciones en los genes BRCA1 y en especial del BRCA2, además de estar relacionadas con el cáncer de mama y ovario, pueden aumentar el riesgo de sus portadores varones para padecer un cáncer de próstata. El gen BRCA2 se relaciona con la aparición de cáncer de próstata más agresivo, que responde peor a los tratamientos locales. Actualmente las guías de práctica clínica del año 2020 recomiendan el screening con PSA de aquellos varones mayores de 40 años que sean portadores de la mutación BRCA 2, para detectar tumores de alto riesgo con edades más precoces.
Manejo de los pacientes con cáncer de próstata en tiempos de Covid
Miguel Rodrigo enumera unas pautas en el tratamiento de estos pacientes según sea el estado de su enfermedad:
- Retrasos en 3-6 meses en el tratamiento o atención del paciente con cáncer de próstata localizado pueden ser manejados con seguridad, sobre todo si se tiene en cuenta la mortalidad por exposición al COVID 19
- La telemedicina o visitas mediante teléfono o video, sobre todo en cáncer localizado.
- No iniciar tratamientos en pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo.
- Pacientes con terapia de deprivación androgénica iniciada y enfermedad no metastásica, considerar visita telemática para valorar la determinación de PSA y testosterona.
- El John Hopkins sugiere que retrasar hasta 6 meses desde la biopsia el tratamiento quirúrgico de un cáncer de próstata de alto riesgo no debe perjudicar.
- Utilizar inyecciones semestrales de los análogos LHRH en vez de mensuales o trimestrales para evitar la exposición innecesaria del paciente
- Dispensar desde los servicios de farmacia la medicación específica antineoplásica de los pacientes con cáncer de próstata metastásico.
- Considerar retrasar las pruebas de imagen hospitalarias en los pacientes con cáncer de próstata metastásico que tengan una buena respuesta al tratamiento.
- Si el paciente toma corticoides, educar a los pacientes y a sus médicos de atención primaria, para informarles que es posible que necesiten dosis altas en caso de presentar infección por COVID 19.
- Considerar fármacos no mielosupresores cuando existan alternativas para minimizar el riesgo de inmunosupresión y complicaciones infecciosas.
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