Dos décadas después de la irrupción de los biológicos en el arsenal terapéutico de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), los anti-TNF están posicionados como el gold standard en el abordaje de estos pacientes. Los esfuerzos se centran ahora en definir y establecer las estrategias más efectivas para optimizar los resultados del tratamiento. Ese fue el tema central del simposio sobre El futuro de los pacientes con EII, organizado por AbbVie en la 31 Reunión Anual del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (Geteccu).
“Si nos planteamos por qué sigue siendo necesario el empleo de anti-TNF en la EII, hay que subrayar su experiencia de uso y el hecho de que desde hace años han sido los protagonistas en la generación de los paradigmas actuales más importantes sobre la enfermedad (el tratamiento precoz y por objetivos o la necesidad de una monitorización estrecha). Además, han demostrado su utilidad en la mayoría de los escenarios de la enfermedad; así como su seguridad, sobre todo en monoterapia, y también su coste-efectividad”, comentó Fernando Muñoz, del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario de Salamanca.
Optimización de las terapias
Un problema de este enfoque es la pérdida de respuesta en un porcentaje de estos pacientes y que, como explicó Muñoz, en la mayoría de los casos se debe a que las terapias no están optimizadas. Para conseguir esta optimización es fundamental la identificación temprana del paciente, porque cuanto más tardío sea el diagnóstico, mayor probabilidad de complicaciones.
“La inducción supone la parte más importante de todo el proceso, y en ella, a su vez, la planificación es clave (dosis, intervalo, necesidad o no de inmunosupresor y monitorización adaptada a cada paciente) para afinar la estrategia a seguir”, dijo el experto.
Para Muñoz, la optimización de la inducción tiene unas ventajas: “La primera es que permite conseguir los niveles terapéuticos del fármaco lo antes posible. Además, evita que el paciente sea un no respondedor primario o que cambiemos a otro fármaco cuando no es necesario; lleva a plantearse el uso de inmunosupresores con menos frecuencia, y sobre todo, hace que el fármaco dure más tiempo, evitando que bajen los niveles y reduciendo la posibilidad de que se presente inmunogenicidad. Ésta es una situación que aparece en un porcentaje muy importante de pacientes (entre un 50 y un 70%, con la técnica adecuada) durante la inducción”.
Inmunogenicidad
Para anticiparse a una posible pérdida de respuesta, la monitorización es determinante. Su fundamento, según Muñoz, es que la inmunogenicidad es mayor cuanto más tiempo pase el paciente con los niveles bajos del fármaco. Existe controversia sobre este enfoque, pero la evidencia ha demostrado sus ventajas, como su posible coste-eficacia (ya que reduce la necesidad de pruebas de imagen) y, en mi opinión, probablemente en un futuro no lejano pasará a ser el estándar terapéutico”.
Eugeni Domènech, jefe del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Germans Trias, de Badalona, en Barcelona, se centró en adherencia al tratamiento como mecanismo de optimización de los anti-TNF, partiendo de lo determinante que resulta en estos pacientes la carga de la enfermedad. Según comentó, esto ha llevado a entidades como la European Crohn’s and Colitis Organisation o el American College of Gastroenterology a proponer un cambio en la evaluación de la respuesta terapéutica y el impacto de los tratamientos sobre la enfermedad y la percepción del paciente, incluyendo factores como la calidad de vida o valores que faciliten ver qué grado de discapacidad comporta la enfermedad.
"La evaluación del impacto de la enfermedad sobre la salud no se ve igual por médicos y pacientes"
“Sin embargo -comentó Domènech- la evaluación del impacto de la enfermedad sobre la salud no se ve igual por médicos y pacientes, según reflejan estudios recientes que corroboran que los médicos tienden a minimizar la sintomatología. Es un aspecto que los especialistas debemos esforzarnos por implementar, máxime cuando las evidencias confirman que uno de los aspectos que mejoran los resultados de los tratamientos, especialmente de los biológicos, es la toma de decisiones compartidas entre médico y paciente. Asimismo, haber iniciado el biológico mediante una decisión compartida se asocia también a una reducción significativa de los costes en recursos sanitarios de forma global”.
Otro efecto colateral del consenso médico-paciente es que favorece una mayor y mejor adherencia, una clave en la terapia biológica, porque, según Domènech, una mala o baja adherencia se puede relacionar con la probabilidad de recidiva clínica, “y puede favorecer que el médico malinterprete un fallo primario, una respuesta incompleta o una pérdida secundaria de respuesta”.
Para ilustrar la importancia de la adherencia estricta en los anti-TNF, Domènech comentó los resultados de un estudio con 5.325 pacientes que seguían terapia con adalimumab y en el que se observó cómo la demora en dos días de la dispensación planeada se correlacionó de forma significativa con una mayor probabilidad de requerir ingreso hospitalario.
Factores pro-adherencia
En el caso de fármacos subcutáneos, el dolor en la administración es otro aspecto que se pueden tener en cuenta para mejorar la adherencia a los anti-TNF, tal y como señaló Domènech, quien aludió a las evidencias arrojadas por un estudio realizado con más de 200 pacientes con enfermedades inmunomediadas que habían seguido el tratamiento consecutivo de adalimumab (Humira) con la antigua formulación y con la nueva (en la que se eliminó el citrato y se redujeron el volumen de la inyección y el calibre de la aguja del dispositivo de administración). “El objetivo de esta investigación fue evaluar el cambio en la percepción del dolor con ambas formulaciones, constatando que hasta el 83% de los pacientes, cuando pasaban a la nueva formulación, disminuían el dolor y la ansiedad pre-administración, aumentaba la adherencia y en muchos casos se retornaba a la autoadministración”.
En la misma línea, la comodidad de administración es otro elemento clave en la mejora de la adherencia, según corroboró otra investigación con 60 pacientes que estaban en remisión clínica y a los que se cambió la pauta de una dosis intensificada semanal de Humira de 40 mg por la indicación quincenal de 80 mg. “El 90% de los pacientes decidieron, después de probar la pauta quincenal, seguir con este régimen, porque les resultaba más cómodo”, señaló.
Finalmente, Domènech destacó la importancia de intentar que la decisión de inicio del tratamiento sea compartida para garantizar la adherencia, y de asegurar al paciente una educación continuada con programas de soporte. “Siempre hay que plantearse cómo hacer que el tratamiento sea lo más fácil posible, con una dosificación cómoda, y dando importancia a aspectos como el dolor, que determinan el grado de adherencia”.
Este reportaje se ha realizado con la colaboración de AbbVie
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