La primavera que no olvidaremos ha dejado su huella en centros de salud y hospitales, donde los profesionales se esfuerzan por evitar que una segunda ola impacte en las enfermedades no covídicas. El efecto de la pandemia no ha sido ni es uniforme en todo el país, pero desde las diferentes especialidades se ha intentado aunar una respuesta. Es difícil generalizar sobre una situación que cambia no ya entre comunidades, sino entre hospitales de una misma ciudad.
No obstante, Salvador Morales, presidente electo de la Asociación Española de Cirujanos, intenta hacerlo con unos mensajes para los pacientes que –algo poco habitual en estos tiempo– tienen un trasfondo positivo: “Nos hemos esforzado mucho por garantizar la seguridad en el quirófano. Si tiene síntomas o una patología que le preocupa, no deje de venir al hospital, porque si no, puede ser perjudicial para su salud”. Añade una recomendación extensible a toda la sociedad: “El paciente tiene que colaborar también con el cumplimiento de los protocolos de seguridad, es parte del sistema para vencer la pandemia; para protegerlo y protegerse, ha de seguir todas las normas del hospital”. Morales reconoce que muchas de las cirugías se suspendieron en la primera ola, porque “no sabíamos cómo llevar al enfermo con seguridad al quirófano. A veces hacíamos una TC de tórax, a falta de pruebas RT-PCR suficientes. Ahora no es así: sabemos más y tenemos circuitos intrahospitalarios claros. Por supuesto que puede haber fallos, nada es completamente seguro, pero entrarían dentro de lo anecdótico”.
El presidente de la AEC no tiene constancia de que ahora haya algún hospital que esté dejando de atender la urgencia y la enfermedad oncológica. “Somos conscientes de que tiene que haber un fuelle de camas libres en planta y UCI para poder responder a una eventual llegada masiva de casos, y eso va a determinar la actividad quirúrgica, pero urgencia y oncología son las prioridades en la actividad quirúrgica a nivel nacional. Además, dependiendo de la demanda de camas en cada centro, se atiende la patología no oncológica prioritaria (definida cuando un retraso de más de tres meses puede tener un impacto en la calidad de vida del paciente), siguiendo criterios individualizados en cada enfermo”.
Para Morales, de cara a la planificación, es esencial contar con el parámetro de la presión en Urgencias, además de los datos de las UCI y plantas. Alude a iniciativas que pueden ayudar si la circunstancia lo requiere, como establecer corredores de pacientes con la medicina privada, y potenciar, teniendo en cuenta la disponibilidad de camas, las jornadas de sábados y domingos para sacar a más pacientes adelante. También destaca la relevancia de la atención primaria, esencial para el buen funcionamiento del circuito diagnóstico.
Los médicos de familia entendieron en la primera oleada que en una situación tan dramática debían responder a la demanda covid, reduciendo al máximo derivación hospitalaria, en los casos indicados, ofreciendo mucho soporte a los crónicos con atención telefónica y asistiendo a agudos en el centro de salud. Salvador Tranche, presidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc), expone que “en estos momentos, tanto el hospital como nosotros, tenemos mucha consulta no presencial, pero en atención primaria (AP) hay un gravísimo problema -generalizado en todo el territorio- de acceso telefónico para pedir cita. Es acceso, porque cuando se accede, la sensibilidad es más elevada. En estos momentos, los médicos de Primaria están trabajando entre un 30-40% más que antes de la pandemia. Sin embargo, entre el 60-70% sigue siendo consulta no presencial y los pacientes lo perciben mal”. Para Semfyc, el siguiente obstáculo, una vez que se ha accedido a consulta, es llegar a la atención hospitalaria porque “se han disparado las listas de espera, fundamentalmente en el diagnóstico”.
Su percepción no es tanto de retrasos en pacientes crónicos –como diabéticos o hipertensos- sino más bien en patologías subagudas, actividades preventivas y enfermedades oncológicas. “Pero el problema más grave puede acontecer, a partir de ahora, en el diagnóstico de patologías graves, como el cáncer”.
Subraya que en el exceso de mortalidad de este año con respecto al anterior, “un 30% es por patología no covid. Son datos actuales del JAMA en Estados Unidos, pero posiblemente extrapolables a España”.
Por tanto, y puesto que el máximo problema va a ser el retraso diagnóstico, pone el acento en que gestores y políticos acometan reformas profundas para dar respuestas a pacientes y profesionales. “Es esencial recuperar la atención a los pacientes no covid. De lo contrario, el impacto va a ser brutal en el resto de patologías”.
Una de ellas es, sin duda, el cáncer, donde el retraso en el diagnóstico es el caballo de batalla. A pesar de que se desconocen los datos exactos, Álvaro Rodríguez-Lescure, presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), afirma que “el índice de sospecha es elevadísimo, tal y como señalan estudios al respecto realizados en Italia. En España, cifras aisladas de algunos centros lo sitúan entre un 15-24%, aunque, sin números objetivos, hay que tomarlo con precaución, ya que no existen aún marcadores exactos de la influencia de la mortalidad en cáncer del pasado año con respecto a este. No obstante, en cáncer se está constatando un porcentaje menor de pacientes de nuevo diagnóstico”.
Por este motivo, la SEOM, junto con otras entidades implicadas en la atención al cáncer, ha puesto en marcha un proyecto –del que probablemente se conozcan primeros resultados en noviembre- para generar datos objetivos con indicadores de actividad –nuevos diagnósticos, biopsias y tratamientos-, desde que se inició la pandemia y confirmar si existen o no retrasos. Lo que está claro es que las listas de espera habituales, básicamente en diagnóstico, sí han aumentado: si antes se situaban en 3 ó 4 meses, ahora pueden llegar hasta los 7. “El impacto de la covid ha sido espantoso, pero el de la poscovid puede ser peor, por lo que es absolutamente necesario desarrollar o redefinir estrategias que se perpetúen en el tiempo. En cáncer, los retrasos diagnósticos suponen una pérdida de oportunidad, en curación o mejora”
¿Las soluciones? Desde luego, ‘mover ficha’ y redefinir las estrategias sanitarias y, no menos importante, buscar salidas reales para desbloquear a la atención primaria, actualmente un muro real de acceso a la atención sanitaria”.
Comparado con el mismo periodo del año anterior, durante los primeros meses de pandemia hubo una disminución importante del número de pacientes con infarto que se trataron en los hospitales en España. Un estudio publicado en la Revista Española de Cardiología lo cifra en un 28% menos. El primer firmante del trabajo, Oriol Rodríguez Leor, de la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología, reflexiona que “muy probablemente, es debido a que los pacientes, por el motivo que sea, no han consultado. No pensamos que haya habido menos infartos”.
El estudio además refleja que los pacientes cuando consultaban lo hacían de forma más tardía, algo importante teniendo en cuenta que el infarto es una patología “tiempo-dependiente”. Otro dato reseñable de la investigación es que la mortalidad durante el ingreso hospitalario casi se duplicó en esa primera ola de covid. Además, aunque no se ha podido cuantificar en este trabajo, Rodríguez Leor intuye que la pandemia también ha conllevado un incremento de la muerte súbita prehospitalaria.
Ciñéndose a lo que sí está medido científicamente, la mortalidad hospitalaria, el cardiólogo opina que “el aumento en esa mortalidad no se explica ni por el hecho de que los pacientes vinieran más tarde ni por la infección por el SARS-CoV-2. No hemos identificado la causa. Sí sabemos que no está relacionada con que el tratamiento agudo en el infarto sea diferente (los pacientes se trataron igual y con los mismos intervalos de tiempo una vez que entraron en el sistema)”. Una de las posibles razones que explicarían el exceso de mortalidad es el funcionamiento anómalo de las unidades de críticos, pero, de momento, es una hipótesis.
En plena segunda ola, aventurar qué ocurrirá en un panorama cambiante casi a diario es nigromancia. A diferencia de lo que ocurrió en primavera, cuando la pandemia apareció como un maremoto inesperado, la mayoría de hospitales han diseñado programas con los que intentar que la atención a la covid interfiera lo mínimo con el resto de patologías.
El hospital donde trabaja este especialista, en Barcelona, ha creado unidades específicas de covid y construido módulos para esos pacientes. La planificación trata de evitar lo ocurrido en marzo en este, y otros muchos en España, donde, con una capacidad de 24 camas de intensivos acogían a cien pacientes intubados. Todos los especialistas veían covid y, aunque mantuvieron las urgencias en el infarto, la atención a otras patologías se vio afectada.
“Ahora estamos más preparados, lo hemos vivido, pero la reacción ante lo que pueda ocurrir dependerá de los planes que se hayan puesto en marcha tanto en cada comunidad autónoma como incluso en cada hospital, porque su capacidad y situación es muy variable. Con todo, en mi opinión, si volvemos a estar igual, es muy probable que ocurra lo mismo, porque con los medios de que disponemos no puedes hacer frente a un incremento como el que hubo”.
Es muy difícil estimar el porcentaje global de cirugías ortopédicas que se pararon durante el ‘pico’ de la pandemia, porque como también indica Luis Rafael Ramos Pascua, presidente de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Secot), “ni fue ni sigue siendo uniforme en todos los sitios y momentos. No obstante, en bastantes servicios se limitó a la mínima expresión, entendiendo por ésta “la atención exclusiva de patologías urgentes, tanto en quirófano como en las consultas externas. En cuanto a las patologías crónicas más afectadas, ciertamente todas las degenerativas, con la artrosis a la cabeza”.
Se dio asistencia y continuidad a la patología urgente en general: heridas, fracturas y luxaciones, infecciones agudas, daños neurológicos periféricos, y tumores malignos y benignos agresivos, entre otros, “aunque no sin mucho esfuerzo y compromiso por parte de los profesionales sanitarios”.
La Secot no dispone de “un mapa” de afectación de la falta de asistencia por comunidades autónomas, pero aun desconociendo las cifras exactas, sí son conocedores de que “la mayor parte de la cirugía protésica convencional, por ejemplo, en muchos servicios está prácticamente parada desde el mes de marzo. Las consultas también se han reducido significativamente y los tratamientos rehabilitadores convencionales se han interrumpido para priorizar otros más necesarios, como los de los enfermos con covid”.
Sobre si las posibles demoras pueden acarrear consecuencias en los pacientes, considera que teniendo en cuenta que la mayor parte de las patologías realmente urgentes se han atendido, los perjuicios fundamentales se notarán en la calidad de vida de los pacientes. En general podrían tener que estar más tiempo con dolor y con peor función esperando por una solución quirúrgica que se retrasará”.
También en los servicios de Oftalmología la reducción de cirugías programadas y revisiones de seguimiento de pacientes en consulta constituyeel principal impacto de la pandemia de covid.
José Antonio Gegúndez, vicesecretario tesorero de la Sociedad Española de Oftalmología, coincide con sus colegas con que en la segunda ola el impacto está siendo de momento más suave.
“Si en la primera ola la actividad se restringió a la urgente, en esta segunda se están efectuando cirugías programadas y consultas habituales, espaciando los intervalos entre citas”.
Entre las enfermedades oftálmicas que se han podido ver más afectadas por la pandemia, enumera el glaucoma, las enfermedades corneales que precisan un trasplante de córnea y la degeneración macular asociada a la edad.
Ahora los oftalmólogos se enfrentan al diagnóstico diferencial de uno de los síntomas asociados a la covid: la conjuntivitis, “la cual es indistinguible de otras conjuntivitis víricas".
"El tratamiento es igual que en éstas: alivio de los síntomas, antisépticos tipo povidona yodada 1% y antibióticos tópicos para prevenir sobre infecciones bacterianas”.
De nuevo son las cirugías programadas las más perjudicadas en la atención pediátrica durante la pandemia, puesto que las urgentes, como apendicitis por ejemplo, se atendieron completamente. En pediatría no se ha detenido nada, aunque sí es cierto que, en relación con datos del año anterior, se ha observado una reducción en el número de pacientes que frecuentaron la urgencia. María José Mellado, presidenta de la Asociación Española de Pediatría (AEP), estima que “si en estas fechas se veía una media de 160 niños, ahora se están viendo entre 80-100 aproximadamente. Es posible que un porcentaje de niños no tenga una indicación clara de acudir a la urgencia y, si consiguen hablar con el pediatra, se soluciona el cuadro. En el caso de las revisiones del niño sano, muy importantes, también se han ido manteniendo, cuando todo ha ido bien, mediante la comunicación con los pediatras”.
Considera que las consultas estrictas que no se pueden perder son las de seguimiento de bebés pequeños, las de vacunas obligatorias, porque no “podemos permitir que por la pandemia se baje la guardia y resurja, por ejemplo, el sarampión”, las consultas urgentes y los ingresos hospitalarios.
Para equilibrar esta situación, los pediatras han recomendado que las consultas presenciales que no sean absolutamente necesarias se reduzcan para evitar infecciones. Así, han reforzado las consultas telefónicas, sobre todo para ofrecer resultados de pruebas que son normales y para un seguimiento adecuado.
Desde luego, en otros casos, se requiere la consulta presencial y, para ello, se ha redistribuido el tipo de consulta. “Se ha implantado también la video-consulta para situaciones especiales, sobre todo para crónicos, en los que el trabajo es diferente y se pueden solucionar ciertos aspectos. Si no, se acude a la consulta o a la urgencia que, por otra parte, sí ha disminuido en un 10-20%”. Han abierto, además, otro frente de seguridad: la consulta directa con el pediatra de Atención Primaria, que “puede llamar o mandar, a través de una agenda, a niños en los que se evalúa para consulta multidisciplinar”.
Los meses de enero y febrero habían sido espectaculares en donación de órganos y trasplantes, pero el coronavirus colapsó el sistema hasta ponerlo a cero en la semana del 3 al 9 de abril.
“Las UCI estaban desbordadas y no podían garantizarse circuitos hospitalarios libres de riesgo”, comenta Beatriz Domínguez-Gil, directora general de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT). Desde mediados de marzo a finales de abril se priorizó a los pacientes con perspectivas de supervivencia y a casos muy urgentes. A partir de entonces la actividad trasplantadora comenzó a recuperarse, “no en los niveles anteriores, pero casi”, añade Domínguez-Gil, haciendo referencia a las curvas que semanalmente actualizan en la web de la ONT. “En conjunto, este año la donación ha caído un 26% y los trasplantes un 22%”, mucho menos que en otros países de nuestro entorno.
Dotada por sistema de unos escrupulosos sistemas de control y seguridad, la ONT se ha adaptado a estos tiempos víricos con guías más claras para evaluar a donantes y receptores, y con cribados sistemáticos del virus siguiendo los estándares de la Sociedad de Infecciosas y Microbiología. “Se han refinado las evaluaciones, se evitan desplazamientos, la extracción se efectúa in situ y en circuitos libres de covid”.
Domínguez-Gil reconoce la mayor vulnerabilidad de los trasplantados debido a sus comorbilidades, y en un estudio que publicarán en American Journal of Transplantation sobre 778 pacientes informan de una mortalidad del 27%. “Se ha ajustado la medicación inmunosupresora y antiproliferativa en algunos casos infectados”, precisa. Aun así, las listas de espera permanecen estables, “aunque es de esperar que crezcan con el tiempo como efecto colateral de la pandemia”.
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