Hoy martes se celebra el Día Mundial del Niño Prematuro y para Máximo Vento, jefe de Sección del Servicio de Neonatología del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, y presidente de la Sociedad Europea de Neonatología, el gran reto para los próximos años es el aumento de la supervivencia íntegra de los grandes prematuros de menos de 24 semanas y 600 gramos. "En países pioneros como Suecia o Finlandia, aquellos prematuros de 22 y 23 semanas que manifiestan signos vitales al nacer como latido cardíaco, esfuerzo respiratorio como respuesta a estimulación cutánea, llanto, entre otros, son reanimados proactivamente en la sala de partos y, luego, todo el esfuerzo de los equipos neonatales en las UCIN se pone a su servicio para asegurar su supervivencia. Se trata de la vanguardia de la neonatología y hay que reconocer que la supervivencia de los bebés de 22 semanas está en torno al 30-40%”, apunta.
Curiosamente, el empeño puesto en mantener a estos microbebés con vida ha permitido desarrollar conocimientos y perfeccionar técnicas que están permitiendo mejorar mucho los resultados clínicos en prematuros de menos de 24 semanas. “Estos países tienen las mejores estadísticas de resultados en Neonatología del mundo y nosotros utilizamos muchos de los protocolos que han desarrollado para mejorar el pronóstico de nuestros pacientes y evitar muchas secuelas secundarias a la inmadurez extrema”, enfatiza.
Elementos indispensables
¿Y cuáles son elementos los claves para conseguir ese aumento? En primer lugar, es importante mejorar el cuidado obstétrico y la detección precoz de la madre de riesgo de parto prematuro por sus propias circunstancias físicas (edad, obesidad) o de la gestación (gemelaridad, preeclampsia, diabetes insulino-dependiente, u otras patologías). “La detección del riesgo de prematuridad permite centralizar estos partos en hospitales de referencia regional, donde hay especialistas preparados para estabilización de estos pacientes tan complejos primero en la transición fetal-neonatal y luego en aquellos cuidados postnatales que atenúan la patología y permiten un desarrollo íntegro”, expone.
Los obstetras administran esteroides antenatales y sulfato de magnesio para mejorar la supervivencia y la integridad neurológica justo antes del nacimiento, mientras que los neonatólogos realizan la estabilización mediante ventilación poco agresiva, control del oxígeno y manteniendo la temperatura en la sala de partos.
Vento incide en que la estabilización de la función respiratoria mediante administración exógena de surfactante utilizando técnicas mínimamente agresivas de protocolización reciente y la ventilación mecánica no invasiva, o las técnicas de ventilación mecánica modernas, “permiten evitar o disminuir el daño pulmonar que da lugar a patología crónica llamada displasia broncopulmonar y que va a condicionar enormemente la severidad del pronóstico y las complicaciones durante la estancia en la UCI”. Además, sistemas automatizados de Inteligencia Artificial “podrán en breve controlar la oxigenación del bebé dentro del rango deseado evitando daño por hipoxia o hiperoxia”.
Neurointensivos neonatales y terapia celular
Dentro del abordaje de los prematuros, una área que está desarrollándose más recientemente son los neurointensivos neonatales, que permiten la monitorización continuada del electroencefalograma mediante sistemas de amplitud integrada y la detección de convulsiones y/o alteraciones en la maduración del cerebro neonatal, la utilización del ecógrafo y el Doppler a la cabecera del paciente por neonatólogos especialmente entrenados y la realización de resonancia magnética precoz y de espectroscopia cerebral.
“Esto está siendo una revolución unida a la aplicación de la hipotermia moderada precoz para disminuir los efectos adversos de la asfixia intraparto y otras patologías”, apunta Vento.
También la utilización muy reciente de terapia celular avanzada mediante la administración de células mesenquimales para el tratamiento de patologías complejas como la anteriormente mencionada displasia broncopulmonar o el daño cerebral por hemorragia o infarto, aunque están todavía en fase experimental (fase I o II de los ensayos clínicos) abren un horizonte de esperanza para estos pacientes. "Nuestro servicio ha concluido un ensayo de fase I de terapia celular con otros hospitales prestigiosos de la red nacional y vamos a comenzar un ensayo de fase II para tratar la patología pulmonar que tiende a la cronicidad.
Detección patológica fetal
Otro aspecto clave es la detección de patologías que ya se empiezan a dar en la vida fetal. “Evidentemente, la detección precoz de problemas genéticos ha disminuido notablemente el nacimiento de recién nacidos con cromosomopatías. Igualmente, la utilización de la espectrometría de masas tándem, permite detectar en los primeros días de vida patologías metabólicas, muchas de las cuales ya van teniendo tratamientos nutricionales o específicos”, enfatiza el profesional quien subraya que un avance esencial sería la detección antenatal de las patologías metabólicas incompatibles con la vida.
Un apartado muy relevante es la prevención y/o diagnóstico precoz de infecciones intraútero que pudieran tener repercusión fetal. “La detección del estreptococo B ha permitido disminuir significativamente la incidencia de neumonía y sepsis por este agente en el período neonatal inmediato y, por consiguiente, la mortalidad y morbilidad de estos pacientes”, confirma. Por último, la incorporación de técnicas moleculares nos permitirá en un futuro reciente diagnosticar precozmente e incluso tratar infecciones larvadas crónicas tanto bacterianas como víricas que provocan estados proinflamatorios en el entorno fetal y tienen repercusiones graves en el desarrollo fetal llegando a afectar al sistema nervioso central (SNC).
Dudas sobre la transmisión materno-fetal del SARS-CoV-2
En la primera oleada de infección por SARS-CoV-2, ciertos estudios advertían de la severidad que podría tener la infección sobre el personal que atendía a las gestantes afectadas. Por el contrario, explica Vento, “llamó la atención desde el principio la ausencia de contagio de transmisión vertical. Así, neonatos nacidos de una gestante con sintomatología evidente incluso con una situación de alto riesgo por insuficiencia respiratoria y analíticas positivas, nacían asintomáticos y la mayoría con analíticas de PCR y serológicas negativas”.
Con el paso del tiempo, se han publicado numerosos trabajos científicos que demuestran que la posibilidad de una transmisión materno-fetal existe, pero que es muy infrecuente, “y que la mayoría de las infecciones durante el período neonatal se transmiten a través de el contacto con portadores del virus en el entorno familiar en las primeras semanas de vida”, señala Vento, que ha participado en varios estudios internacionales sobre el manejo de las gestantes y los bebés antes, durante y después del parto y la vigilancia de los recién nacidos al salir del hospital. Aún así, los pacientes ingresados en el período neonatal después del alta hospitalaria padecen en general una patología respiratoria de carácter leve con una respiración superficial algo acelerada, pero que en la mayoría de los casos no necesita oxígeno suplementario y excepcionalmente soporte respiratorio.
Pero como todo lo que rodea esta situación, existe aún mucho por investigar y bastantes incertidumbres. En otro articulo en el cual participa Vento y publicado en el American Journal of Perinatology, se analiza la atención a gestantes SARS-CoV-2 positivas en el momento del ingreso, atención durante el parto, y postparto tanto a la madre como al recién nacido. Al margen de las recomendaciones y protocolos a seguir, se incide sobre tres puntos claves que precisan más investigación.
El primero, ya comentado, es la transmisión vertical del virus y/o transmisión por personal familiares en el período postparto. El segundo son los equipos de protección óptima para el personal sanitario por aerosoles “principalmente y sobre todo cuando se realiza ventilación con presión positiva de la madre y/o el recién nacido”. Por último, aspectos como el de la lactancia materna, donde se incide en que “hay que promocionarla pero manteniendo estrictas medidas de higiene; y en caso de que no sea posible, utilizar leche de banco o, si esta última no estuviera disponible, fórmula”.
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