El Gobierno anunció el 30 de octubre que el proyecto de Ley de Presupuestos Generales del Estado (PGE) de 2021, debatido la semana pasada en el Congreso de los Diputados (y cuya aprobación por el Pleno del Dictamen de la Comisión será del 30 de noviembre al 3 de diciembre), recoge 257 millones de euros para eximir del copago farmacéutico a determinados colectivos, del que se beneficiarán más de 6 millones de españoles. En este grupo se incluyen a menores de edad con un grado de discapacidad igual o superior al 33 por ciento, perceptores de la prestación económica de la Seguridad Social por hijo o menor a cargo en régimen de acogimiento familiar permanente o guarda con fines de adopción, y a pensionistas con rentas inferiores a 5.635 euros o a 11.200 euros en caso de no estar obligados a presentar declaración por el IRPF.
¿Qué opinan los economistas de la salud? Beatriz González López-Valcárcel, catedrática e investigadora en Economía de la Salud española y profesora de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria (ULPGC), aplaude la exención de los copagos a pacientes vulnerables, como siempre ha defendido en sus tesis, así como la no diferenciación entre activos y pensionistas, como también defiende el Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del Sistema Nacional de Salud (CAPF), presidido por Félix Lobo (profesor emérito de Economía de la Universidad Carlos III), pero establece matizaciones. En todo caso, explica que "los sistemas de información permiten hacer exenciones de grano fino, si se cruzan los datos de IRPF con los del ingreso mínimo vital (IMV)".
PREGUNTA: El Gobierno ha planteado la exención del copago a determinados colectivos. ¿Comparte el planteamiento?
RESPUESTA: Parece que están en línea con el análisis que hacemos muchos economistas de la salud del problema. Los copagos deben considerar exenciones y excepciones basadas en condiciones personales de vulnerabilidad y renta, y deben tener límites máximos de copago anual según situaciones económicas y sociales personales. Así se hace en la mayor parte de países de Europa. Las nuevas exenciones que se plantean ahora cubren colectivos muy específicos y no muy numerosos.
PREGUNTA: ¿Hasta qué punto cree que es ahora el momento para acabar progresivamente con los copagos?
RESPUESTA: No es el momento de acabar con los copagos de forma absoluta o radical, porque copagos bajos que no supongan un quebranto económico a las familias tienen efecto disuasorio sobre el uso innecesario e inapropiado de medicamentos, y ese es el propósito de los copagos en sanidad. No son recaudatorios, sino que deben ser considerados como políticas de salud. Esta es la clave: los copagos son políticas de salud. Los efectos adversos de los medicamentos son una causa importante de morbilidad y en gran parte son evitables.
"No es el momento de acabar con los copagos de forma absoluta o radical"
PREGUNTA: ¿En otros países se están realizando propuestas semejantes?
RESPUESTA: Los copagos deben ser diseñados como instrumentos de disuasión del consumo innecesario de medicamentos, lo que implica que deberían estar modulados según efectividad, como en Francia. Así, deberían afectar a los medicamentos en los que la demanda del paciente tiene un papel relevante. Por ejemplo, no deberían imponerse a tratamientos hospitalarios.
Esto mismo defiende el último documento del CAPF, de Félix Lobo, donde señala que los medicamentos de utilización o dispensación hospitalaria deben seguir exentos, pues la posibilidad de consumo innecesario es prácticamente inexistente.
PREGUNTA: ¿Comparte entonces las propuestas del CAPF?
RESPUESTA: Me parece bien la propuesta del documento de consenso de 26 de mayo del CAPF de que colectivos vulnerables queden exentos de copago, como actualmente ya lo están los parados de larga duración que han perdido la prestación por desempleo o los que perciben pensiones no contributivas. Serían vulnerables aquellos cuyos ingresos estén por debajo de un límite como el ingreso mínimo vital (IMV).
PREGUNTA: En dicho documento del CAPF se propone que el copago sea, en todo caso, reducido (para la mayoría de los pacientes por debajo del nivel actual del 40%), que se establezcan topes máximos anuales de modo que, alcanzado el tope, no se deba pagar más o bien exista una escala de aportación decreciente. ¿Lo comparte?
RESPUESTA: Sí, estoy de acuerdo, En líneas generales coincide bastante con la propuesta que habíamos hecho sobre reformas de copagos para la Fundación de Estudios de Economía Aplicada (FEDEA), con Jaume Puig-Junoy, que pertenece al CAPF.
PREGUNTA: El Gobierno parece ir en la línea de tesis defendidas por usted, como acabar con la diferenciación entre activos y pensionistas. ¿Cree que los tiros van por ahí?
RESPUESTA: Posiblemente, aunque de forma todavía tímida. Si hay algo diáfanamente claro en los copagos es que no deberían diferenciar entre activos y pensionistas. Este es un anacronismo que nos viene de los años 70, cuando en los pactos de la Moncloa se concedió a los pensionistas la exención, vinculada a la contención de las pensiones y asimilando de alguna manera pensionista a “pobre”. Además, el sistema de información no daba para mucho más (un porcentaje altísimo de las familias no declaraban IRPF y el control sobre los ingresos era muy bajo).PREGUNTA: ¿Quiénes considera los 'nuevos pobres'?
RESPUESTA: Hoy en día los pobres son mayoritariamente colectivos no pensionistas, hogares monoparentales y familias con todos sus miembros en paro, entre otros. Los copagos del 40% para estos grupos son claramente injustos y alarmantemente altos. Las exenciones planteadas por el Gobierno van en esa línea. Los sistemas de información permiten hacer exenciones de grano fino, si se cruzan los datos de IRPF con los de IMV, por ejemplo.PREGUNTA: El Gobierno plantea también que se vuelve a financiar a través de los PGE, tras su eliminación en 2013, el Fondo de Cohesión Sanitaria, dedicando más de 30 millones de euros al mismo. ¿Lo ve acertado?
RESPUESTA: Me parece una excelente noticia. Ojalá sirva para permear las fronteras sanitarias entre comunidades autónomas; ojalá contribuya a mejorar la interoperabilidad de los sistemas de información, a recuperar una escala razonable de operación de servicios muy especializados, con centros de referencia multirregionales o estatales, incluso que se recupere la idea del uso tutelado de nuevas tecnologías y aprendamos de los errores del pasado pero aprovechemos la idea. Este resucitado fondo de Cohesión se gestionaría en un ambiente de cooperación y co-gobernanza más transversal, y podría contribuir a la cohesión del SNS. Ojalá.
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Qué opinan algunos afectados del copago
El Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI) aplaude que el Proyecto de Ley de Presupuestos Generales del Estado para el año 2021 incorpore entre sus medidas sociales la exención del copago farmacéutico para menores de 18 años con un grado de discapacidad reconocido igual o superior al 33 por 100. Así, consideran que "supondrá un alivio económico para miles de familias que tienen en su seno a un menor de 18 años con discapacidad y que se enfrentan a un sobrecoste que pueden llegar al 40 % respecto de las familias en las que no hay situaciones de discapacidad".
Además, consideran que "los menores con discapacidad, precisamente por su circunstancia, pueden ser consumidores más intensos de medicamentos, lo cual supone más gasto en esta prestación; por lo que exonerarlos de copago aligerará el esfuerzo familiar, mejorando el acceso a productos esenciales para el tratamiento y curación de enfermedades y patologías, relacionadas o no con su discapacidad".
FEFE, en contra de la "cultura de la gratuidad"
El farmacéutico y ex subdirector General de Ordenación y Asistencia Farmacéutica en el Ministerio de Sanidad Enrique Granda, director del Observatorio del Medicamento de la Federación Empresarial de Farmacéuticos Españoles (FEFE), comenta que "en términos generales la exención del copago no va a suponer mucha diferencia con la situación actual, ya que hay muchas comunidades autónomas que desde hace más de un año aplican exenciones muy similares, como Comunidad Valenciana y País Vasco". En concreto, se refiere a la exención de la aportación para rentas inferiores al Salario Mínimo Interprofesional, niños y colectivos vulnerables.
Sin embargo, sí vaticina que haya enmiendas que incidan en la tramitación de la ley de presupuestos. "¿En qué sentido? En el sentido del informe realizado por el Comité Asesor que preside Félix Lobo con propuestas sobre cómo debería ser el copago, como quitar la dualidad activos y pensionistas y unificar por niveles de renta", señala. Así, cree que "podría desaparecer la diferencia entre activos y pensionistas, podrían ampliarse los tramos de renta para el cálculo de la aportación y lo probable es que el Gobierno, si cambia el actual sistema de aportación, lo haga disminuyendo la cantidad global aportada".
Aun así, aclara que "desde FEFE siempre decimos que nos interesa que haya copago, aunque sea cuantitativamente poco, porque eso quita una cultura de gratuidad que no es nada buena para la farmacia". El experto argumenta que "las consecuencias del RDL 16/2012 fueron espectaculares, ya que todavía 2020 no hemos remontado las cifras de 2012. Es una medida que actúa sobre la demanda, mientras que las que actúan sobre la oferta (precios, márgenes, aportaciones) resultan mucho más ineficaces. A los farmacéuticos nos interesa más el aumento y la generalización del copago que las medidas sobre la oferta".
Granda, que el próximo 19 de noviembre impartirá un curso on line sobre Efecto de la futura reforma del copago para 2021 para la Asociación de Farmacias de Euskadi (AFARE), explica que "en el momento de publicarse el RDL 16/2012 el copago representaba el 5,6% de toda la factura y ahora representa en torno al 9,5%". En concreto, Granda afirma que "hasta 2012 el copago medio (lo que pagaban los activos, ya que los pensionistas no pagaban) había caído por debajo del 5,6% de toda la factura. Desde el RDL 16/2012 el copago medio de activos y pensionistas se sitúa por debajo del 10% de toda la factura (entre el 9,5 y el 10%)".
¿Qué ideas sobre el copago maneja el Ministerio?
Granda esboza las ideas que maneja el Ministerio de Sanidad, procedentes del Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del SNS (CAPF), presidido por Félix Lobo.
Principios:
- Instrumento de disuasión, no de financiación.
- Los medicamentos hospitalarios deben seguir exentos.
- No deben constituir una barrera para la adherencia terapéutica.
- La cantidad acumulada anual debe respetar la equidad de rentas y necesidades sanitarias.
Diseño:
- Siempre por debajo del 40% y topes máximos anuales, o si se alcanza el tope con una escala decreciente.
- Exención de grupos más vulnerables por renta, así como la población infantil.
- Ciertos medicamentos para enfermedades graves y crónicas deben tener un copago aún mas reducido como ocurre ahora.
- Puede combinarse pago fijo muy bajo con pagos porcentuales mas moderados para reforzar la disuasión.
- Establecimiento de escalas de progresividad escalonada.
- Que la cantidad aportada globalmente no sea superior a la actual.
Aspectos a mejorar:
- Los activos de rentas bajas pagan mas que los pensionistas de renta igual o superior.
- Eliminar la discriminación entre pensionista y no pensionistas.
- El alto nivel de copago actual (40%) para activos con enfermedades crónicas afecta negativamente a la terapia.
- Copagos del 40% sin límite máximo suponen una aportación acumulada elevada para quienes tienen un consumo elevado por necesidad.
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