Carolina de Miguel, presidenta de la Sociedad de Rehabilitación y Medicina Física (Semerf) y adjunta del servicio de Rehabilitación del Hospital Ramón y Cajal, es una convencida de que la telemedicina ha llegado para quedarse en su especialidad, con unos pacientes más implicados en sus procesos, pero que también van a exigir otra forma de trabajar.
La pandemia ha obligado a su sociedad a reconvertir su congreso nacional en una reunión virtual, que se ha cerrado este viernes con 700 asistentes.
PREGUNTA.- La nueva junta tomó posesión hace apenas unos meses ¿Qué objetivos se han marcado?
RESPUESTA.- La nueva junta tiene muchos proyectos, como crear nuevas líneas de investigación y fomentar la innovación asistencial, que es uno de los temas prioritarios, y la telemedicina en nuestro campo, que es un asunto en el que llevo varios años trabajando. Había muchas dificultades con la ley de protección de datos pero parece que con la crisis se han allanado un poco esas barreras y va a ser uno de los grandes proyectos que vamos a poder desarrollar.
Entre nuestros retos y necesidades nos enfrentamos a cuestiones de importancia como el envejecimiento y la aparición de nuevas enfermedades como el covid, que es una enfermedad que genera mucha discapacidad, que nos concierne como especialidad. Por tanto, tenemos mucho que aportar.
También queremos trabajar en la recertificación y reacreditación y fomentar la participación activa de los MIR tanto en proyectos de investigación como en su formación. Además, tenemos mucha relación con otros profesionales sanitarios con los que queremos estrechar lazos, como Neurología, Traumatología, fisioterapia, terapeutas ocupacionales..
P.- ¿En su opinión, se entiende la importancia de la rehabilitación dentro del sistema sanitario?
R.- Uno de los grandes problemas de nuestra especialidad es que nos falta visibilidad, tener un marco en el que la gente nos relacione e identifique. Aunque se entiende como una especialidad de sociedades médicas más avanzadas, la rehabilitación no es un lujo.
Ya hay mucha evidencia acerca de que si la gente que ha pasado por una patología pulmonar, neurológica o del aparato locomotor hace rehabilitación las posibilidades de recuperación son muchísimo mayores, se acorta el tiempo de discapacidad y también son menores las posibilidades de un nuevo ingreso o consumo de recursos en el futuro.
Considerarlo un lujo es un tremendo problema, porque hace que muchas veces sea deficitario, como de hecho ocurre, y eso tiene repercusiones importantes tanto en la salud en cuanto a discapacidad como económicos, porque una rehabilitación precoz hace que se ahorren muchísimos recursos.
P.- ¿Quizás es porque se ve como un asunto más sociosanitario?
R.- Creo que siempre hemos tenido cierto problema a la hora de enmarcar nuestra especialidad y es verdad que linda mucho con el aspecto social, por la discapacidad. Creo que Medicina Física y Rehabilitación debe entenderse como un todo, no podemos separar lo físico de lo social ni de lo psicológico. En todos los ámbitos tenemos competencias y por tanto podemos aportar.
P.- ¿España sigue siendo deficitaria en cuanto a profesionales?
R.- Efectivamente. Cuando faltan médicos rehabilitadores, se sustituyen por médicos de otras especialidades o por médicos generales. Debemos intentar equipararnos a lo que pide la Organización Mundial de la Salud (OMS) y corregir esta situación aumentando las plazas MIR.
Aunque se entiende como una especialidad de sociedades médicas más avanzadas, la rehabilitación no es un lujo
El ratio de especialistas en Medicina física y Rehabilitación más admitido en diferentes países de la Unión Europea y EEUU es de 3,3 rehabilitadores por cada 100.000 habitantes. En España, según datos recopilados por la sociedad en 2018, la media está en 2,6, con una gran variabilidad según las autonomías.
P.- ¿Cuál ha sido el papel de los médicos rehabilitadores durante la crisis de la covid-19?
R.-Creo que la covid ha hecho que nos demos cuenta del papel del médicos rehabilitador, lo que no sé es si ha llegado al resto de la sociedad y a los gobiernos. La atención de rehabilitación al paciente covid ha sido transversal, desde que el enfermo entra por Urgencias e ingresa en la UCI, cuando ha necesitado ventilación mecánica, cuando ha pasado a planta... incluso tras el alta, se le ha dado atención a nivel pulmonar, locomotor...
Sin embargo, es cierto que en muchos hospitales se han quitado gimnasios para convertirlos en UCI total o parcialmente, y eso ha hecho que eso fuera un problema no sólo para el enfermo de covid sino para el resto de los pacientes, como quienes se fracturaron o sufrieron un ictus, y no recibieron la atención que deberían haber recibido.
La OMS alertó de que el rehabilitador debía ser de uno de los cuatro o cinco médicos que debían tratar de base la covid y que no se podía prescindir de este tipo de actuaciones porque la gravedad de las secuelas puede ser enorme a nivel pulmonar, locomotor o neurológico, pero no se ha respetado en todos los sitios.
P.- ¿Pero dónde se han detectado esas carencias?
R.- El enfermo crítico en grandes hospitales ha tenido una atención adecuada en ingreso y UCl. El problema yo lo he visto después, cuando se va a su casa, porque la atención no siempre ha sido la más adecuada por falta o reconversión de los recursos, por ejemplo con el cierre de los gimnasios, que ha hecho que el enfermo no tuviera a qué recurrir.
Pero debo decir que la telemedicina ha hecho un importante papel. Tanto por parte del equipo de rehabilitación médica como por parte de terapeutas ocupaciones se ha hecho un enorme esfuerzo a nivel no institucional en cuanto a creación de vídeos y tablas para poder guiar al enfermo. Es el futuro: tendremos que aprender a desarrollar un sistema de soporte para que el paciente se implique en su tratamiento y en el de su familia, y hacerlo desde el domicilio, lo que ahorraría recursos.
P.- Por lo que me comenta, es usted una convencida.
R.- La telerehabilitación no es sólo posible, sino además necesaria. Las nuevas generaciones no se van a acomodar al sistema preestablecido de ir a la consulta o acompañar a un familiar, pedir permiso en el trabajo, perder tiempo...
Eso no significa que la consulta presencial desaparezca. Hay enfermos que tendremos que ver, pero hay tantas revisiones innecesarias para mandar una prótesis, dar los resultados de una analítica... veo la futura consulta compartida entre lo presencial y lo telemático, con instrucciones sobre dónde debe colocarse el paciente, cómo poner el teléfono...
Muchas de las cosas que hacemos presenciales, como tablas grupales, ejercicios, etc., se pueden hacer desde domicilio y no sólo en el horario que quiera el enfermo, sino que además puede ser tutelado mediante un sistema de feedback en el que el médico o el terapeuta pueda comprobar si se ha metido en la web , si ha realizado los ejercicios, cuánto tiempo ha estado...
P.- ¿Y esto no supondría una barrera para los pacientes mayores?
R.- Está claro que los enfermos mayores tienen que ser atendidos de la forma que a ellos les venga bien y tendremos que respetarlo, pero eso no significa que no podamos ir desarrollando técnicas que permitan que las nuevas generaciones se acoplen a una forma diferente de hacer Medicina.
Es que además nos lo van a exigir, y creo que están en lo cierto al pensar que no va a ser para menos, sino para más. La gente mayor, si tiene que venir más veces, que lo haga. Esto no es un cambio de hoy para mañana, pero tenemos que ir preparándonos para que no nos pille el toro como ahora.
P.-¿Y es igual de eficaz la telerehabilitación?
R.- Está por ver, todavía no tenemos estudios de calidad y evidencia que nos permitan valorarlo. A medida que lo vayamos haciendo, iremos viendo las ramas en las que va mejor y en cuáles es más conveniente la presencial. Hay muchos estudios que avalan que son intervenciones eficaces y económicamente rentables.
Hay que tener en cuenta que el enfermo joven tiene una implicación absolutamente diferente a la pasividad a la que hemos acostumbrado a la gente mayor, unos enfermos a los que nunca se les ha implicado en su proceso patológico, siempre es el médico el que decide.
Muchas de las cosas que hacemos presenciales se pueden hacer desde casa, en el horario que quiera el enfermo y además de forma tutelada
El futuro enfermo tendrá una implicación diferente en su proceso. La gente joven está más concienciada: su forma de actuar en todo, en cuanto a por ejemplo actividad física y alimentación, es diferente. No me cabe la menos duda que eso va a ir para bien.
P.- ¿Cree, como apuntan algunos médicos, que la pandemia ha supuesto un problema para las patologías no covid?
R.- Es cierto que los problemas que no son covid se han quedado un poco fuera de línea. Han salido artículos que demuestran que toda la gente que ha tenido otros procesos, como enfermedades neurológicas, cardiovasculares, fracturas, etc., por miedo a ir al hospital o por retraso no han tenido al atención que necesitaban y eso va a dar problemas seguro.
En fracturas, por ejemplo, muchísima gente no ha podido acceder a fisioterapia porque no había en los ambulatorios y estaban cerrados los gimnasios de los hospitales. Ahora se ha intentado trasladar a los centros de especialidades para dar cierta cobertura. Mucha gente ha hecho ejercicios en casa tutelados, pero no es lo mismo y puede tener repercusiones importantes por no hacerlo en tiempo y forma.
P.- Mencionaba usted antes la necesidad de innovar en consulta.
R.- Tenemos que intentar modificar la consulta clásica que tenemos. Una parte son enfermos nuevos, a los que por supuesto hay que ver presencialmente, porque de lo contrario es difícil hacer una valoración objetiva.
Pero muchas veces les volvemos a ver cada 6 meses o cada 8 meses sencillamente para prescribirles una medicación o pedirles una analítica, o un cambio de manga, un encaje para un amputado... Esas revisiones consumen muchos recursos y tiempo que no es necesario muchas veces.
No es sólo que la telemedicina llegue a nuestra relación médico-paciente, sino también a la interprofesional, sobre todo en zonas rurales o más desfavorecidas.
Si se pudieran reconvertir esas revisiones, facilitarles unos ejercicios para que avancen igual pero desde su domicilio, tendrías más tiempo para atender a los enfermos con mayor calidad y seleccionar a los que realmente necesitan una consulta presencial.
P.- Entiendo que les interesará reforzar su relación con atención primaria.
R.- Sería ideal que pudiera haber una relación que nos permitiera trabajar en colaboración para evitar desplazamientos innecesarios a los pacientes. Por ejemplo, facilitar contenidos de telerehabilitación, incluso fomentar una conexión directa entre atención primaria y nosotros para dar respuesta a aquellas cosas que son de fácil resolución sin tener que acudir al hospital.
P.- Además de la covid y la telerehabilitación, ¿qué otros retos tiene por delante la especialidad?
R.- Un aspecto aún en desarrollo es la medición y objetivación de la discapacidad y, sobre todo, cómo se valora la recuperación a partir de la rehabilitación a escala internacional.
Casi todos los parámetros hablan de función: te faltan tantos grados, tienes tanta limitación, consigues tanto respecto a cómo tenías...
En cambio, con la discapacidad, un paciente puede tener una merma en principio pequeña, como que le falten dos dedos, pero eso puede suponer no trabajar, como, por ejemplo, en el caso de un pianista. En eso tenemos que trabajar aún.
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