Entre el 20 y 30 por ciento de los pacientes con psoriasis desarrollará artritis psoriásica (AP), una enfermedad inflamatoria de las articulaciones que afecta principalmente a zona periféricas y a la región axial. La alta prevalencia de la psoriasis, alrededor del 2% de la población española, hace que el dermatólogo esté bastante familiarizado con esta enfermedad cutánea y sea el primer especialista que atiende a estos pacientes. Aunque la AP puede aparecer antes del diagnóstico de psoriasis, normalmente lo hace después, por lo que el dermatólogo debe estar atento a cualquier manifestación que haga sospechar de inflamación articular.
"El diagnóstico de la AP se basa en una serie de manifestaciones clínicas y pruebas de imagen, ya que no hay unos biomarcadores específicos de laboratorio que nos ayuden en el diagnostico", explica Pilar Ahijado, facultativa de la sección de Reumatología del Hospital Universitario de Fuenlabrada, de Madrid. La exploración debe valorar la inflamación de las articulaciones, de los tendones (tensitis), o bien un dolor lumbar inflamatorio. "Si tiene cualquiera de esas tres afectaciones y una psoriasis, dactilitis o daños radiológicos típicos, podemos hacer el diagnóstico de paciente pero lo más importante es la historia clínica y explorarlo", añade Raquel Hernández, reumatóloga de la Unidad Multidisciplinar de Artritis Psoriásica del Hospital de Valme, Sevilla.
Un diagnóstico precoz permite un inicio temprano de tratamiento, lo que repercute en una mejora de la calidad de vida del paciente, que en caso contrario puede llegar a tener lesiones muy incapacitantes. "Nuestro papel es fundamental a la hora de diagnosticar la artritis psoriásica", afirma Amalia Pérez, dermatóloga de la Unidad Multidisciplinar de Artritis Psoriásica del Hospital de Valme, Sevilla. "¿Qué tenemos que hacer? Preguntar al paciente por síntomas articulares que nos hagan pensar en esa enfermedad articular". Estos pacientes suelen presentar un dolor inflamatorio "a primera hora de la mañana, o incluso por la noche llegando a despertar al paciente. Puede aparecer hinchazón de los dedos de las manos o pies, dolor en el talón al comenzar a caminar por la mañana o en la zona baja de la espalda con las primeras movilizaciones", explica la dermatóloga.
Antes, según cuenta Pérez, habría una serie de cuestionarios para la detección precoz de la AP muy complicados para hacer en la consulta de dermatología. "Ahora tenemos una herramienta muy útil y muy sencilla que se llama PURE-4 (Psoriatic arthritis UnclutteRed screening Evaluation)". Este cuestionario consta de cuatro preguntas muy fáciles que se hacen la paciente y la respuesta afirmativa a sólo una de ellas ya es motivo para pensar en un diagnóstico de AP y derivar al reumatólogo. "Una vez que el paciente da esa pista, podemos hacer una anamnesis más profunda dirigida a ver esa articulación, si ese dolor tiene síntomas inflamatorios y puede ser de la artritis o tiene un aspecto mecánico de artrosis degenerativa", explica Pérez. "Ahora mismo es una herramienta fundamental en nuestras consultas". Este cuestionario, en opinión de la experta, ha hecho que el dermatólogo se acerque de una forma fácil al diagnóstico de esta enfermedad cuando está debutando a nivel articular.
Para ayudar a estos pacientes que padecen tanto psoriasis como artritis psoriásica, desde hace unos años muchos hospitales cuentan con unidades monográficas con dermatólogos y reumatólogos para diagnosticar y pautar conjuntamente el tratamiento de esta enfermedad. La aparición de la AP no está relacionada con la gravedad de la psoriasis cutánea. "Puede afectar tanto a un paciente que tiene dos placas de psoriasis en los codos como a uno que tiene el 20, el 30 o el 50% de su superficie cutánea afectada", dice Pérez. Los que sí se ha visto es que los pacientes con lo que se conoce como psoriasis oculta, que aparece en el cuero cabelludo, en la región retroauricular, en el surco interglúteo, en el ombligo o en los pliegues submamarios, puede tener un riesgo mayor de desarrollar AP.
Estas consultas conjuntas, además del diagnóstico y establecer una pauta de tratamiento entre ambos especialistas que sirva para las dos enfermedades, ahorran tiempo tanto al paciente como al profesional y optimizan las pruebas que se puedan solicitar al enfermo.
Pruebas radiológicas
Al margen de la exploración física y el conocimiento de la historia clínica y antecedentes familiares, las pruebas de imagen dan más detalles de cómo es esa artritis. Entre las lesiones típicas de la AP que se reflejan en las radiografías simples, están "la periostitis, que se manifiesta en forma de erosiones marginales con proliferación ósea. Se ve también osteolisis de falanges en lápiz y tintero y resorción de los penachos y anquilosis. A nivel de columna axial es típica la sacroileítis asimétrica y los indesmorfitos gruesos paramarginales", explica la reumatóloga. "La ecografía también es de utilidad para evaluar la actividad de la artritis y las entesistis superficiales, mientras que la resonancia magnética nuclear puede servir para valorar la actividad de la enfermedad tanto en artritis como en articulaciones sacroiliacas y columna vertebral, además de para evaluar la sentesis profundas y determinar si hay edema oseo", según ha añadido.
Y aunque la AP no se diagnostica mediante pruebas de laboratorio, sí que se analizan algunos parámetros para diferenciarla de otras enfermedades. "El factor reumatoide y los anticuerpos antipéptido C citrulinados son negativos en el 95% de los casos. Por otro lado el 20% de los pacientes que tienen afectación axial tienen un HLA - b 27 positivo. Los reactantes de fase aguda que más utilizamos son la VSG (velocidad de sedimentación globular) y la proteína C reactiva. Casi en la mitad de los pacientes puede ser normal", especifica la reumatóloga.
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