A partir del 1 de enero de 2022 los andaluces deberán ir a los hospitales, y no a las farmacias, a recoger sus productos dietéticos (tratamientos dietoterápicos y nutrición enteral domiciliaria).¿El motivo que aduce el Servicio Andaluz de Salud (SAS)? El aumento del gasto por habitante en relación con el resto de España que ha optado ya por esta vía, como Galicia: "Tras analizar la evolución del consumo de productos dietéticos en Andalucía durante los últimos diez años, se observa un elevado crecimiento de esta prestación y un gasto por habitante muy por encima de Comunidades Autónomas que decidieron el modelo de adquisición y dispensación a los usuarios a través de los servicios de farmacia de los hospitales". Así consta en la resolución de 20 de septiembre de 2021, de la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud, publicada el pasado 11 de octubre, por la que se establece el procedimiento y las condiciones para proporcionar los productos dietéticos a los usuarios del Servicio Andaluz de Salud, en el ámbito del sistema sanitario público de Andalucía.
Ante esta noticia, el Consejo Andaluz de COF (Cacof) ha emitido un comunicado en el que afirma que "seguirá trabajando para llegar a un acuerdo con el SAS que minimice el impacto para el paciente y para las farmacias de esta Orden". Añade que "está valorando con sus servicios jurídicos dicha norma, que considera lesiva para los intereses de los pacientes, que ven mermada la accesibilidad a esos productos, y de la oficina de farmacia en Andalucía".
"Andalucía es la única comunidad autónoma donde todos los dietoterápicos, incluidos los de la residencia, se dan desde las farmacias" (Antonio Mingorance, presidente del Cacof)
Esto lo sabe bien Gonzalo Nozal Fernández, farmacéutico en Granada, con botica junto a un centro de salud, que podría enumerar un sinfín de casos. El "más flagrante", como dice él, es el de un hombre mayor que está impedido, con movilidad reducida (necesita andador), y al que cada 15 días dispensa nutrición enteral a domicilio , ya que cada "cajita" que necesita pesa 5 kilos. Este paciente vive solo y está traqueostomizado: "Su única posibilidad de alimentarse es con batidos. Toma tres al día. Cada caja trae 12 batidos y cada dos semanas le salen dos cajas. Cuando este hombre tenga que ir al hospital.... Además, según la resolución, se supone que solamente le dispensarán aprovechando las revisiones que tenga con el especialista. ¿Qué van a hacerle? ¿Darle envases para seis meses? ¿Un palé? No lo entiendo", explica quien le da al paciente la posibilidad de que la farmacia le guarde esas cajas, si no tiene espacio en su domicilio. "Afortunadamente, nuestra farmacia es grande y lo podemos guardar, una vez dispensado, con su nombre, para que el paciente se lo lleve poco a poco".
Este farmacéutico señala que ya les están comunicando dicha resolución a sus pacientes: "Las reacciones, te las puedes imaginar. Nos dicen: '¿Qué voy a hacer yo? ¿Quién me lo va a traer? ¿Me van a enviar todo lo que yo necesito?'...".
En concreto, la resolución establece, de forma ambigua, que "cuando el paciente no tenga que acudir al hospital para revisión clínica, la entrega se realizará por los medios que eviten o minimicen los desplazamientos de los pacientes".
"Nuestra farmacia es grande, y podemos guardar los dietoterápicos, una vez dispensados, con el nombre del paciente, para que se lo lleve poco a poco" (Gonzalo Nozal Fernández, farmacéutico en Granada)
¿Cómo serán estos "medios"? Antonio Mingorance, presidente del Consejo andaluz de COF (Cacof), asegura que, pese a esta resolución, las farmacias podrán seguir dispensando dietoterápicos a los pacientes que lleguen con estas recetas. "Otra cosa es que lo gestionen en el hospital. ¿Cómo va a ir un paciente de la serranía de Ronda a por una caja a un hospital? No creo que lo envíen por mensajería, porque eso es un disparate más, y estos productos son delicados. A ver qué pasa", opina, dejando una puerta abierta y la pelota en el tejado de las empresas de dietoterápicos: "El problema no es el margen de las farmacias, que es muy poco, sino lo que estas empresas cobran. Andalucía es la única comunidad autónoma donde todos los dietoterápicos, incluidos los de la residencia, se dan desde las farmacias. En dos meses pueden pasar muchas cosas".
Es más, el Cacof recuerda en su comunicado que "hasta que la norma entre en vigor, a los pacientes que tengan instaurados tratamientos previos que se estén renovando a través de prescripciones realizadas en el ámbito de la Atención Primaria, se les continuará efectuando dichas prescripciones, en las mismas condiciones y centros, hasta que les corresponda acudir a las citas que tuvieran programadas en Atención Hospitalaria. Los productos dietéticos durante ese periodo se seguirán prescribiendo en recetas oficiales, que serán dispensadas en las oficinas de farmacia”.
Igualmente, señala que “a efectos de interoperabilidad de receta electrónica en el ámbito del Sistema Nacional de Salud y de recetas manuales prescritas con productos dietéticos que provengan de otras comunidades autónomas, se dispensarán en las oficinas de farmacia de Andalucía”.
Qué comunidades dispensan dietoterápicos en farmacias
Ana Rodríguez Sampedro, farmacéutica comunitaria en A Coruña y coordinadora del grupo de Nutrición y Digestivo de la Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria (Sefac), explica a este medio que "hay muchas peculiaridades según la comunidad autónoma y algunas se ajustan a un listado de productos, casi siempre con visado y cupón precinto, en algunas con aportación y otras no".
Entonces, ¿qué comunidades siguen dispensando dietoterápicos en las oficinas de farmacia? Al menos 13, con matices. Así, si bien en Galicia la dispensación es vía hospitalaria, se siguen dispensando en farmacias algunos productos, que se pagan por aportación: las fórmulas sin lactosa, los hidrolizados de productos lácteos y no lácteos, y los de proteína de soja.
Aragón es similar a Galicia, con un catálogo de batidos que sí se dispensa en botica, con visado, y el resto en el hospital. "Incluso se lo llevan a casa", afirma Rodríguez Sampedro.
Asturias, Castilla y León, Extremadura, País Vasco, Comunidad Valenciana y Cataluña los dispensan en farmacias con visado y cupón precinto, financiados al 100%, y con informe médico, al menos el primero del especialista. En Murcia es igual, pero con una aportación reducida por parte del usuario. Y también en La Rioja, con visado, pero se revisa periódicamente.
En Cantabria y Baleares se siguen dispensando en farmacias, también con visado, menos a los pacientes de residencias, que se los llevan desde los hospitales. En Madrid también se dispensan todos, formando parte de un listado, tienen cupón precinto, con aportación cero del paciente pero con la particularidad de que la prescripción no puede superar un mes del tratamiento y sólo se pueden dispensar un máximo de cuatro envases. "Además, s los cuatro envases se dispensan de inicio y el paciente al final sólo necesita uno, el resto que se dispensó no se los pagan al farmacéutico. Es decir, hay que dispensarlos de uno en uno", afirma Rodríguez Sampedro. "Canarias es parecido a Madrid: con visado, cero aportación y hasta cubrir el tratamiento del mes", añade.
Escaso margen para la farmacia
A raíz de la Orden del SAS, Nozal Fernández presupone que "desde el punto de vista logístico, ahora lo tendrá que asumir una empresa de mensajería. El coste de esa empresa, ¿lo pagaremos con el impuesto de todos o lo van a asumir las empresas de dietoterápicos que estén en el hospital?". Claro está, señala que será por concurso: "Habrá una empresa que se lleve el gato al agua. Al final, el SAS se embolsará unas comisiones o un descuento encubierto, y será una empresa la que les suministre los dietoterápicos. Como había con la subasta. Nosotros ya te digo que no perderemos facturación, porque la dispensación de dietoterápicos no me supone ni el 10%. Quienes pierden son los pacientes". De hecho, los dietoterápicos dejan de margen a la farmacia en Andalucía 13 millones de euros al año, cuando las subastas suponían 300 millones de euros al año.
Nozal Fernández incide en la idea de que estos productos no son rentables para la oficina de farmacia, porque tienen un precio variable, pero con un margen fijo. "A mí, sinceramente, estos productos me aumentan la facturación, pero tienen un margen reducido. Es decir, a nivel de compra, para Hacienda, me computa como que vendo un producto caro. La diferencia entre lo que compro y lo que me paga el SAS es un 7% (algunos un 14%). No estamos dispensando a pérdidas, como pasa literalmente con los pañales si no tienes un volumen bestial, pero aquí la rentabilidad es mínima".
"La dispensación de dietoterápicos no me supone ni el 10%. Quienes pierden son los pacientes" (Gonzalo Nozal Fernández)
Sobre el aumento del gasto que argumenta el SAS en la orden como pretexto para este cambio de dispensación, Nozal Fernández indica que el gasto "no depende de nosotros, sino de los médicos prescriptores. Si ha aumentado el gasto es porque ha aumentado la prescripción. Los dietoterápicos van visados y al farmacéutico le sale la cantidad necesaria. No hay forma de aumentar lo prescrito".
Añade que a estos pacientes les suele salir la dispensación por semanas: "Los pacientes oncológicos sí que podrán recogerlo cuando vayan a sus sesiones de quimioterapia, pero estos pacientes no pueden cargar con cajas muy pesadas. Es una medida totalmente improvisada y empezará a haber carencias. Si el paciente de capital ya tiene problemas, no te digo el de los pueblos".
Otro de los problemas que ve Nozal Fernández es el cambio de los sabores, por si al paciente no le gusta: "¿En los hospitales van a tener de todos los sabores y tipos, o será lo que tenga el que ganará el concurso? Nosotros, dentro de la marca y del principio activo que prescriben, tenemos la posibilidad de cambiar el sabor, porque, además, el precio es el mismo".
El caso de Galicia, con dispensación hospitalaria
En este punto, Belén Padrón, presidenta de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) en Galicia, donde los dietoterápicos se gestionan en el hospital desde hace años, sostiene que "es una manera de tener más controlada esta parte de la prestación farmacéutica, que supone un importante gasto; si no está controlada, va a suponer un gasto mayor y, por otro lado, no va a ir en beneficio del paciente si éste no está bien controlado. La parte negativa de esto es el traslado del paciente a los hospitales. Cuando van a las oficinas de farmacia, el número de cajas que se van a llevar tampoco es despreciable y necesitan un transporte. Aquí, en los hospitales, se está sirviendo de una manera mensual".
¿Qué les ayudaría, según ella? "La dispensación a domicilio, que por la última Ley de Ordenación Farmacéutica que se aprobó en Galicia, en el artículo 7.2 (sobre supuestos especiales de entrega de medicamentos y productos sanitarios) se dice que el servicio de farmacia hospitalaria decidirá qué pacientes son susceptibles de que se les envíe la medicación a domicilio y, en caso necesario, se colaborará también con la farmacia comunitaria. Esa es la parte que nos queda por trabajar".
"La parte negativa de esto es el traslado del paciente a los hospitales. Nos ayudaría el envío de medicación a domicilio o contar con la farmacia comunitaria" (Belén Padrón, de SEFH Galicia)
En cuanto a la dificultad de cambiar sabores de dietoterápicos si se dispensa en un hospital, como apunta Nozal Fernández, Padrón indica que "todos los laboratorios tienen distintos sabores. Es más, nosotros dispensamos el sabor que quiere el paciente. En la primera dispensación le damos a probar varios sabores, y la siguiente ya te lo piden los pacientes. Los sabores no serían ningún problema, porque nosotros disponemos de todos los sabores de los que dispone la farmacia".
Añade que, cuando hay un concurso, el adjudicatario es un determinado laboratorio: "Pero todos los labores de dietoterápicos tienen todos los sabores, incluido el neutro, cuando se administra por sonda nasogástrica o traqueostomía endoscópica percutánea, que no va por boca y el sabor les da igual. Lo que pasa que unos los consiguen mejor que otros. Lo que sí es cierto que el tener más disponibilidad de sabores tendrá una determinada puntuación para la adjudicación del concurso".
"Nosotros, aunque no tenemos acceso a la historia clínica, conocemos a los pacientes, sus patologías y los medicamentos que toman" (Gonzalo Nozal)
Sobre el valor de la farmacia comunitaria en la dispensación de dietoterápicos, Nozal Fernández señala que también se da el caso de tratamientos prescritos por el especialista que no le han sentado bien al paciente: "Nosotros hemos detectado casos, por ejemplo, de pacientes con insuficiencia renal crónica a quienes les prescriben batidos hiperproteicos, porque a lo mejor necesitan que coja peso y ha resuelto lo que atañe a su especialidad, sin tener en cuenta el historial clínico del paciente; nosotros, aunque no tenemos acceso a esa historia clínica, conocemos a los pacientes, sabemos las patologías que tienen y los medicamentos que toman. En esos casos, nuestra única forma de hablar con el médico es a través del paciente".
Es más, él, que ha trabajado seis años en una consulta hospitalaria de Oncohematología, subraya que las consultas de pacientes externos están sobrecargadas: "Como para que ahora tengan, además, que dispensar los dietoterápicos".
Población pediátrica
A su vez, Nozal Fernández aclara que esto no sólo perjudica a las personas mayores, sino también a la población pediátrica, "porque también hay niños que necesitan nutrición enteral y dietoterápicos, por intolerancias". Para más inri, en Granada, el especialista está en el Hospital Materno-Infantil, pero el servicio de farmacia hospitalaria está a cinco kilómetros del Materno-Infantil, en el Hospital San Cecilio, en el Parque Tecnológico de la Salud (PTS), o en el Hospital Virgen de las Nieves.
Dietoterápicos a residencias
Santos Velasco es farmacéutico en Torrox (Málaga) y atiende en torno a 18 residencias: "Estamos robotizados y hacemos sistemas personalizados de dosificación (SPD) desde hace 20 años", explica. Eso sí, asegura que aproximadamente un 3% de la población interna en residencias geriátricas emplea dietoterápicos.
"Ese batido proteico no va a llegar cuando se necesite, como está pasando en Andalucía con los pañales de incontinencia" (Santos Velasco, farmacéutico en Málaga)
"Creemos que estos será aun trastorno, porque ese batido proteico no va a llegar cuando se necesite, como está pasando en Andalucía con los pañales de incontinencia, que los suministra una plataforma creada en la Consejería de Salud. Raro es el mes que no sufren un retraso de 15-20 días, con lo cual deja desabastecida a la residencia. Y rara es la noche a final de mes que nos llamen desesperados a las 10 de la noche para que, por favor, se los suministremos. Y tenemos que salir deprisa y corriendo a llevar los absorbentes. Pues con la dietoterapia va a pasar exactamente igual. No saben hacer las cosas. Nos quitan competencias, aunque esto para nosotros no tiene casi margen comercial", señala.
Aumenta un 7,4% la venta de dietoterápicos en farmacias
A falta de que el SAS proporcione a este medio la evolución del gasto de dietoterápicos en Andalucía, la consultora Iqvia sí ha facilitado las ventas en unidades y valores por comunidades autónomas hasta septiembre de 2021, en comparación con el mismo periodo del año anterior. En total, supusieron casi 13 millones de unidades vendidas de dietoterápicos, 12.802.327,51 (un 3,26% menos que el periodo anterior), lo que suponen poco más de 500 millones de euros (500.310.155,21 euros), un 7,43% más.
La mayor proporción de ventas (84,94%) corresponde a productos de nutrición enteral, con un gasto de más de 424 millones de euros (9,67% más que el periodo anterior), donde Andalucía lidera el ranking, con más de 98 millones de euros (6,05% más). En estos productos, comunidades como Galicia, que lleva años dispensando dietoterápicos en hospitales (salvo contadas excepciones), es la segunda con menos valores tras La Rioja, si bien aumentó un 2,55% (La Rioja bajó un 5,45%).
Sin embargo, en comidas para adultos, donde Andalucía es la segunda en valores tras Cataluña, bajó un 7,82%, mientras que Galicia, cuarta en valores, también subió, como en nutrición enteral, esta vez un 0,17%.
En otros productos nutricionales, Andalucía tiene por encima tres comunidades que le ganan en valores (Cataluña, Comunidad Valenciana y Madrid), que dispensan en farmacia, mientras Andalucía bajó sus valores un 7,82%.
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