El intervencionismo estructural cardiaco ha cobrado un protagonismo progresivo en los últimos años en el abordaje de las cardiopatías congénitas y adquiridas. Un porcentaje muy elevado de pacientes que se someten a estos procedimientos requieren después tratamiento antiagregante o anticoagulante, en cuyo seguimiento y control de la adherencia el papel del médico de Atención Primaria es fundamental.
Este ha sido uno de los mensajes centrales destacados en una sesión titulada ‘¿Qué debe saber un clínico sobre intervencionismo estructural cardiaco?’, organizada por CardioChus Academy, un programa de formación promovido por el servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela y la Cátedra de Educación Médica USC-Semergen, y que permite la actualización y puesta al día de diversos temas de interés en materia de cardiología, con la participación conjunta de cardiólogos y médicos de Atención Primaria, en particular sobre las patologías más prevalentes dentro de esta área.
El intervencionismo en cardiopatía estructural abarca una amplia gama de procedimientos de cardiopatías congénitas y adquiridas en las que se incluyen enfermedades valvulares, defectos del septum, obstrucciones arteriales o venosas, fístulas y otra serie de técnicas como el cierre de la orejuela de la aurícula izquierda.
Las indicaciones de estos procedimientos han crecido de un modo significativo en los últimos años, como alternativa a cirugía abierta y con resultados equiparables en muchos casos.
La irrupción de la TAVI
Una de las indicaciones en caso de patología cardiaca estructural, es decir, la que no es isquémica, es el abordaje de la lesión valvular para la que hasta hace unas dos décadas la única opción era la cirugía abierta, lo que limitaba muchos las opciones de tratamiento en caso de pacientes de alto riesgo quirúrgico.
En los últimos años el procedimiento de colocación de la válvula aórtica por vía percutánea, conocido como TAVI (siglas en inglés de Transcater Aortic Valve Implantation), ha evolucionado tanto que desde ofrecerse inicialmente solo a pacientes de alto riesgo ha ido ampliando sus indicaciones a pacientes de riesgo medio y actualmente se están desarrollando ya experiencias con pacientes de bajo riesgo, según explica Manuel Portela, médico de familia en el centro de salud Concepción Arenal, y moderador de la sesión, en la que han participado Diego López y Xoan Sanmartín, ambos especialistas del servicio de Cardiología del Hospital Clínico de Santiago de Compostela.
El tratamiento percutáneo de la enfermedad coronaria y determinadas enfermedades cardiovasculares estructurales ha experimentado un desarrollo espectacular. “Cada vez se trata a un mayor número de pacientes con diferentes tipos de cardiopatías mediante intervenciones percutáneas o transcatéter”, señala Portela.
La intervención percutánea estructural, inicialmente limitada al tratamiento de las estenosis mitral o pulmonar (valvuloplastias), se ha extendido al tratamiento de la comunicación interauricular, el foramen oval permeable, el cierre de la orejuela izquierda, la insuficiencia mitral y la estenosis aórtica con el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI), entre otras indicaciones.
Un salto cualitativo
“La colocación de la primera TAVI en 2002 en el mundo ha sido causante del salto cualitativo del intervencionismo estructural cardiaco en su progresiva implantación como alternativa a la cirugía cardíaca”, explica Portela.
De acuerdo con los datos publicados el año pasado por la Sociedad Española de Cardiología, en 2019 se practicaron en España 4.281 implantes percutáneos de válvula aórtica (el 21,0% más que en 2018), con una media de 90,9 por millón de habitantes. La reparación percutánea mitral también creció un 17,4% (385 procedimientos); el cierre de orejuela, un 43,0% (n = 921) y el foramen oval permeable, un 38,1% (n = 710).
El implante de TAVI ha tenido un importante aumento, prácticamente lineal en los últimos 5 años. La media de TAVI por millón de habitantes creció de 76 en 2018 a 90,9 en 2019. Por comunidades autónomas, se observó un crecimiento importante en todas ellas, con Galicia, Cantabria, Madrid, Principado de Asturias, Castilla y León, País Vasco y Comunidad Foral de Navarra con un número de implantes por millón de habitantes por encima de la media.
“El implante de TAVI para el tratamiento de la estenosis aórtica es donde se acumula más experiencia, aunque también se está aplicando, por ejemplo, en el abordaje de la válvula mitral”, explica Portela.
Bajo riesgo quirúrgico
Este procedimiento, “que podemos considerar de mínima invasión” ha ido ampliando indicaciones desde los inicios en pacientes de alto riesgo quirúrgico hasta disponer ya de experiencias con pacientes de bajo riesgo en los que se está procediendo a la inserción transcutánea de la válvula aórtica.
El desarrollo de la bioingeniería utilizada en esta técnica, “con la disposición, por ejemplo, de catéteres cada vez más finos y estrechos que permiten su colocación en zonas muy estenosadas”, unido a la ganancia en pericia de los cardiólogos intervencionistas, explican la implantación que está teniendo este procedimiento.
Los resultados conseguidos en las indicaciones para las que está establecido son muy buenos, equiparables a cirugía clásica, ha indicado Portela.
Una de las dudas que suscitaba su utilización, precisamente agudizada con la extensión de sus indicaciones a pacientes de menor riesgo quirúrgico, lo que da acceso a su empleo en pacientes de menor edad, está relacionada con la durabilidad de las válvulas.
Más de 10 años de durabilidad
En este sentido lo que se está viendo es que se dispone de evidencias sobre una durabilidad de más de diez años y que la vida de las válvulas que se utilizan en los procedimientos percutáneos es equiparable a la de las que se emplean en cirugía abierta.
Cierre percutáneo de la orejuela
Otra indicación relevante del intervencionismo cardiaco es el cierre percutáneo de la orejuela de la aurícula izquierda. El 90% de los casos de formación de trombos en fibrilación auricular no valvular se localizan en esta zona anatómica de la aurícula izquierda.
Existe un grupo de pacientes muy concreto con fibrilación auricular no valvular en los que el tratamiento con anticoagulantes antivitamina K (como es el conocido sintrón) o con fármacos anticoagulantes de acción directa no es posible por la existencia de alto riesgo hemorrágico (como puede ser el antecedente de ictus hemorrágico) o por cualquier otra causa de contraindicación en el uso de los antiacoagulantes. Estos pacientes serían candidatos al cierre de la orejuela de la aurícula izquierda para prevenir la formación de trombos. “En estos casos también el intervencionismo cardiaco percutáneo está proporcionando resultados equiparables a la cirugía abierta, al permitir aislar exitosamente la orejuela de la circulación general del corazón.
Necesidad de antiagregación
La cuestión es que la utilización de estos dispositivos que se emplean en el abordaje de la válvula aórtica o en el aislamiento de la orejuela y que resultan trombogénicos obliga a prescribir tratamiento antitrombótico al paciente tras la intervención.
“Había ciertas dudas respecto a la indicación y duración de la doble antiagregación tras el implante de una TAVI, que las guías de práctica clínica establecen entre tres y seis meses, seguido posteriormente con tratamiento antiagregante simple (con ácido acetilsalicílico) de manera crónica, aunque nuevas evidencias sugieren que posiblemente la antiagregación simple desde el inicio sea tan eficaz como la doble antiagregación pero más segura. Lo que queremos recalcar es que el papel del médico de Primaria es clave para controlar el seguimiento de este tratamiento y la adherencia al paciente, ya que se corre el riesgo de que lo abandone, al entender que la patología ya está solucionada y eso puedo suponer si lo hace antes de tiempo un riesgo alto de complicaciones. Es muy importante el refuerzo del médico de Primaria tras el alta en Cardiología”, ha destacado Portela.
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