La psoriasis es una enfermedad inflamatoria del sistema inmunitario que normalmente se identifica por afectación de la piel -pero, cuyos ‘tentáculos’ pueden afectar a otras partes del organismo-, que afecta al 2-3% de la población general.
“Actualmente, hablamos de psoriasis con enfermedades asociadas porque la psoriasis sin afectación cutánea no existe como concepto”, indica Esteban Daudén, jefe del Servicio de Dermatología del Hospital de La Princesa, en Madrid, quien considera que, “en el futuro se deberá empezar a hablar de enfermedad psoriásica”.
Es, por tanto, una patología sistémica que afecta a entre el 2-3% de la población y que suele aparecer entre los 15 y 35 años, aunque también afecta a niños y a personas mayores.
Además de las manifestaciones en la piel, la enfermedad psoriásica conlleva una serie de comorbilidades, “enfermedades que por sí mismas existen, pero que en algunas patologías se asocian con más frecuencia”, según Esteban Daudén, y que pueden alertar de la presencia de patología psoriásica, con o sin afectación cutánea.
La artritis psoriásica, la enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo (obesidad, hipertensión arterial (HTA), dislipemia, síndrome metabólico, tabaco y alcohol) y el hígado graso no alcohólico encabezan una lista que se completa, entre otros cuadros, con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la enfermedad renal y trastornos de la esfera afectiva (ansiedad y depresión).
Esta lista de manifestaciones significa que, a pesar de que la psoriasis siempre ha sido un terreno del dermatólogo, son muchas las especialidades que se ven implicadas y que, por tanto, deberían ‘ir de la mano’, al ser una enfermedad sistémica, considera Esteban Daudén.
Relación bidireccional
El hígado graso no alcohólico, por ejemplo, es una de esas comorbilidades, “consolidadas y claramente establecidas”, según el dermatólogo, que aparecen con mucha frecuencia y cuya presencia puede alertar de la posible existencia de psoriasis y viceversa.
Según explica Carmelo García-Monzón, hepatólogo de la Unidad de Investigación del Hospital Santa Cristina, de Madrid, y miembro del Ciber de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CiberEHD), en un paciente con hígado graso que llega a las consultas de Hepatología también se debería sospechar la potencial presencia de psoriasis, ya que se sabe que la relación entre hígado graso y psoriasis es bidireccional.
“No sólo la psoriasis empeora o favorece el hígado graso sino que esta patología hepática también puede, de alguna manera, propiciar la aparición de la psoriasis. La razón es que ambas alteraciones comparten el mismo fundamento fisiopatológico: el síndrome metabólico. Es lo que se denomina el eje hepato-cutáneo”.
Psoriasis e hígado graso comparten un eje común: el síndrome metabólico
Carmelo García-Monzón señala que la psoriasis es una enfermedad cutánea de la que se desconoce la causa concreta, pero sí que se asocia o se acompaña muy frecuentemente de obesidad, así como de alteraciones metabólicas que producen hígado graso. “La obesidad y la diabetes mellitus producen síndrome metabólico que, claramente, es una de las causas más importantes de hígado graso. Tanto la psoriasis como el hígado graso comparten el nexo común del síndrome metabólico".
Se sugiere incluso que ambas enfermedades comparten nexos fisiopatológicos. La evidencia científica justifica esta íntima relación.
“La obesidad produce secreción de citocinas pro-inflamatorias, siendo TNF-alfa la más importante y que, tanto en pacientes con psoriasis como con hígado graso, está aumentada. Por otra parte, una citocina con efectos opuestos denominada adiponectina está muy disminuida en ambos procesos. El equilibrio entre ambas citocinas está completamente desajustado y hay un predominio de la citocina proinflamatoria que conduce a un trastorno inflamatorio crónico que afecta tanto a la piel como al hígado”.
Prevalencia muy elevada
Si en la población general se acepta que la prevalencia de hígado graso sin psoriasis es del 25%, “cifra que ya se considera elevada”, según García-Monzón, entre el 50 y el 60% de personas con psoriasis tiene hígado graso, lo que supone una “prevalencia muy elevada”, según los cálculos de múltiples metaanálisis publicados y realizados con datos de miles de afectados de psoriasis. “Está perfectamente demostrado que la psoriasis duplica el riesgo de hígado graso, en comparación con el que presenta la población sin psoriasis”.
Este hecho, según Esteban Daudén, pone de manifiesto que la colaboración multidisciplinar especializada, e incluso de la Atención Primaria -fundamental para el seguimiento de los factores de riesgo observados- es clave para abordar las comorbilidades asociadas porque “no se trata de una patología que maneje sólo el dermatólogo. No es un ‘compartimento estanco’. Hay que buscar la colaboración entre profesionales a pesar de que el despistaje inicial lo lleve a cabo el dermatólogo, cuando el paciente acude con afectación cutánea, y después derive a los especialistas que puedan estar implicados”.
El dermatólogo considera que el inicio del despistaje puede comenzar con anamnesis, preguntando al paciente y realizando bioquímica de rutina. “Hay que hablar con el paciente, pesarle, comprobar la tensión arterial y pedir un hemograma y una bioquímica básica. De ahí se obtienen muchos datos”.
Sin embargo, Carmelo García-Monzón advierte que, en algunos casos, el problema fundamental es que el hígado graso puede pasar desapercibido para los dermatólogos, y no por falta de conocimientos, sino porque, mayoritariamente, es asintomático. El 50% de los afectados tiene los niveles de transaminasas normales.
"Si un dermatólogo realiza una analítica y observa las transaminasas normales, puede despreocuparse, como es lógico, y pasar desapercibido. Pero, es importante que los dermatólogos tengan en cuenta este hecho para descartar que, efectivamente, haya hígado graso”.
Entonces, ¿cuáles son las opciones para descartar la presencia de hígado grado en pacientes sin sintomatología? Según el hepatólogo, hay varias posibilidades. Además de las analíticas convencionales, una de ellas sería la de indicar una ecografía hepática –técnica relativamente fácil y no invasiva-, a todos los pacientes que acuden al dermatólogo con psoriasis.
También existe la posibilidad de que los dermatólogos incorporen en sus análisis una serie de algoritmos, sencillos y asequibles, que calculan si hay o no afectación hepática. “El FIB-4 estima el grado de fibrosis hepática y el FLI es un índice que calcula la grasa en el hígado. De ser positivo en cualquiera de estas pruebas, derivar a las consultas de Digestivo/Hepatología".
El diagnóstico precoz del hígado graso en un paciente psoriásico es fundamental y “más aún en aquellos en los que, a priori, no existen signos de afectación hepática porque en los pacientes con psoriasis e hígado graso, la afectación hepática progresa más. Se ha observado, de hecho, que tienen mayor riesgo de desarrollar esteatohepatitis y cirrosis. Por eso, estos pacientes deben ser vigilados muy de cerca", señala Carmelo García-Monzón.
Señala, además, que “algunos tratamientos para la psoriasis pueden dañar el hígado, por lo que los dermatólogos deben estar atentos para que esta patología no pase desapercibida”.
Artritis psoriásica, una 'vieja conocida'
La presencia de alteraciones en articulaciones periféricas (dolor o enfermedad en codos, muñecas, manos o pies), manifestaciones axiales, entesitis, dactilitis (o dedo/dedos en forma de salchicha) son algunas de las manifestaciones no cutáneas que también pueden levantar sospechas acerca de la presencia de artritis psoriásica, una de las comorbilidades más conocidas, de ‘múltiples caras’, que puede revestir gravedad en algunos pacientes.
Sobre su prevalencia, algunos estudios la estiman en cifras que oscilan entre el 5 y el 45% por ciento de las personas con psoriasis. Pero, más concretamente, entre el 20-30% de los pacientes psoriásicos desarrolla artritis psoriásica.
De similar forma a lo que sucede con el hígado graso, también puede producirse a la inversa; es decir, existe entre un 10-15% en el que la artritis psoriásica empieza antes que la afectación cutánea o que nunca desarrollan psoriasis o signos en la piel. “Estas personas acuden a las consultas de Reumatología por artritis, tendinitis o entesitis, entre otras, sin afectación cutánea y sin antecedentes familiares de psoriasis”, explica Santos Castañeda, jefe de Sección de Reumatología del Hospital de La Princesa, de Madrid.
La artritis psoriásica puede empezar antes que la afectación cutánea en un 10-15% de los pacientes.
En estos casos concretos, es también el reumatólogo el que debe realizar un cribado de enfermedades asociadas. Por el contrario, si el paciente acude al dermatólogo con psoriasis cutánea y se pretende hacer un despistaje de artritis psoriásica porque se observa algún rasgo no cutáneo, existen varias opciones: “Uno es pasar un cuestionario, el PURE, por ejemplo. Si cumple una serie de criterios, se sospecha una artritis psoriásica y se deriva a Reumatología. En otras ocasiones, no se utilizan cuestionarios sino preguntas dirigidas que ofrecen buena información”, subraya Esteban Daudén.
Además de las comorbilidades más consolidadas existe un ‘rosario’ de afectaciones -en las que parece haber un aumento de la frecuencia en pacientes con psoriasis- y que no por menos conocidas restan importancia.
“La uveítis, por ejemplo, una comorbilidad extraarticular con una prevalencia menor del 10%, puede también aparecer en pacientes con psoriasis y artritis psoriásica. En este grupo se incluirían también la periodontitis y las fracturas patológicas de la osteoporosis, entre otras. Aunque hay estudios que demuestran que son más frecuentes en pacientes con psoriasis que en población general, no suele hacerse un despistaje de ellas. Así, la obligación del dermatólogo y del reumatólogo, cada uno en su terreno, es tener todas ellas en mente y descartarlas, siempre que existan datos que orienten de su existencia”, considera Santos Castañeda.
Mantener la vigilancia
En este sentido, Estebán Daudén señala que las comorbilidades se asocian con psoriasis moderada-grave en las que el despistaje de las patologías aludidas es, actualmente, mandatorio. “En psoriasis leves, el porcentaje es muy bajo; apenas se diferencia del de la población general. No obstante, como el riesgo de que una psoriasis leve acabe desarrollando una comorbilidad es alto, también debería haber una vigilancia”.
El dermatólogo también puede convertirse en el ‘primer vigía’ de la salud mental de pacientes con psoriasis, observando o buscando algún signo de ansiedad o depresión.
La patología tiene un fuerte impacto en su bienestar emocional, según señalaba el 88% de los pacientes que participaron en una encuesta, la World Psoriasis Happiness Report, llevada a cabo en 2018 por el Hapinness Research Institute de Copenhague (Dinamarca).
En la misma, también se ponía de manifiesto que sólo el 27% había hablado con su médico sobre alteraciones de la enfermedad en el estado de ánimo. Un 50% consideraba que los profesionales sanitarios que los atienden no entienden el impacto de la enfermedad en su salud mental.
Unidades multidisciplinares e integrales
Los especialistas de La Princesa -hospital que dispone de una Unidad multidisciplinar de Psoriasis en la que todas las especialidades, incluida la Enfermería, trabajan conjuntamente para realizar el cribado y el manejo integral de una forma más especializada y con especial hincapié en los pacientes más complejos- insisten que ante un paciente con psoriasis, hay que insistir en la importancia del “abordaje integral para hacer una detección temprana de comorbilidades que permita un diagnóstico y manejo precoz que mejore la calidad de vida del paciente”, señala Esteban Daudén. “La colaboración multidisciplinar es fundamental para una adecuada evolución patológica”.
El mensaje positivo también existe: la amplia, constante y sólida investigación en psoriasis. “En los últimos años, se ha producido una auténtica revolución en el tratamiento farmacológico de la psoriasis y de la artritis psoriásica, de tal forma que se ha modificado totalmente el pronóstico de la enfermedad y la calidad de vida del paciente”, concluye Esteban Daudén.
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